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1、心肌缺血与心肌梗死的心电图改变,一 、心肌缺血的心电图类型:,1 缺血型心电图改变: 心内膜下心肌缺血高大T波 心外膜下心肌缺血T波倒置2 损伤型心电图改变: 心内膜下心肌损伤ST段压低 心外膜下心肌损伤ST段抬高,Myocardial Ischemia,心肌缺血时: T 向量 自缺血区 非缺血区,除极,复极,正常自内向外T向量(方向指向正电位),内膜下缺血T向量,外膜下缺血T向量,心内膜,心外膜,复极,复极,1 缺血型心电图,(1) 心内膜下心肌缺血T波对称性高耸,心内膜缺血时,复极方向仍然是自外膜向内膜,由于内膜缺血,缺血区复极延迟,以至于最后复极时已没有与之抗衡的心电向量,复极显得十分突
2、出,产生与QRS主波方向一致的高大直立T波。, +,1 缺血型心电图,(2) 心外膜下心肌缺血T波对称性倒置,心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转,自内膜向外膜,出现与正常相反的T向量,ECG表现为与QRS主波方向相反的T波。,+ ,*T波异常*,心肌损伤时:ST 向量 自正常区 损伤区,内膜下损伤ST向量,外膜下损伤ST向量,2 损伤型心电图改变,(1)心内膜下心肌损伤ST段压低,ST向量指向内膜面,背离外膜,ST,2 损伤型心电图改变,(2)心外膜下心肌损伤ST段抬高,ST向量指向外膜面,透壁性心肌缺血:,心外膜下缺血( T波倒置) 心外膜下损伤( ST段抬高),1、心外膜缺血范围大于心内膜
3、,2、检测电极靠近心外膜缺血区,ST段下移类型:,A正常ST段 B水平型ST段压低 C下斜型ST段压低D弓背型ST段压低 E下陷型ST段压低 F上斜型ST段压低,*ST段下移*,心肌缺血心电图表现,1、ST段改变: ST段下移:一般为下斜型或水平型, ST段抬高:多为一过性2、T波改变: 在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置 偶为T波对称高耸 对称性T波倒置或高耸价值较大3、ST-T改变,二 、 临床意义,1、慢性冠状动脉供血不足: 持续恒定的ST改变(水平或下斜型下移0、05mv)与/或T波倒置,低平,负正双向,冠状T波:,T 波倒置深尖,双肢对称,见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血
4、, 亦可见于心梗患者,冠状T波,2、典型心绞痛:,ST段压低(水平或下斜型下移0、1mv)与/或T波倒置,ST-T 呈动态改变。,3、变异性心绞痛,病因: 冠状动脉痉挛临床:症状较重,持续时间较长,发作与运 动无关,休息不缓解心电图表现: 1、暂时性ST段抬高,伴高耸T波 2、对应导联的ST段下移,*变异性心绞痛*,(三)鉴别诊断:,心肌缺血影响心室肌复极,出现ST-T的异常ST-T改变还可见于其她器质性心脏病:心肌病、心肌炎、心包炎心肌梗死电解质紊乱及药物的影响:低钾(T波减低)、高钾(T波高尖),洋地黄等药物心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。正常人,植物神经功能紊乱强调:在
5、心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床,强调动态改变,心肌梗死,( Myocardial Infarction ),心肌梗死,绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤与坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变及演变规律是确定诊断与判断预后的重要依据 心肌梗死依据: 典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变 疑诊心梗时要反复作全导联心电图,必要时加作右胸导联与左侧后胸导联,实验步骤 1:(1)将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图(2)分离冠脉(3)阻断血流,几分钟内描记心电图ECG: QRS不变,QT间期延长, T波形态、方向、振幅的改变-缺血型改变 讲明:短时间缺血
6、只影响复极,不影响除极,影响是暂时的,可恢复的。心肌细胞无组织学改变,动物实验,心肌梗死的基本图形,实验步骤 2:阻断血流时间延长ECG:ST段升高及单向曲线的出现-损伤型改变 讲明:QRS波群正常,ST-T改变明显 损害较重,光镜下无细胞解体,电镜下,细胞内呈缺O2改变,如改变轻,仍可逆,动物实验,实验步骤 3:阻断血流时间持续延长(2030分钟)ECG:R波QS波-坏死型改变讲明:QRS波群发生改变除极受影响。镜下:细胞破裂,空泡化,崩解坏死,动物实验,(一)基本图形及机制,1、缺血型改变 T波倒置或高直,“冠状T” 2、损伤型改变 ST段弓背向上抬高3、坏死型改变 病理性Q波 在原来QR
7、S主波向上的导联呈QR或Qr型,原来主波向下的导联呈QS或Qr型,1、 “缺血型” 改变,(1)心内膜面:T波对称,直立,高耸(2)心外膜面:对称性T波倒置,相对应导联出现T波改变,2、 “损伤型”改变,主要表现为ST段偏移,损伤心肌相对应的导联ST段抬高与T波融合成单向曲线。,常见的“损伤型”ST段抬高的形态,3、“ 坏死型”改变,(1)病理性Q波:Q波时间0、04s大小 同导联R波(2)出现部位:面向坏死区的部位,(二)心肌梗死的图形演变及分期,心梗的图形演变对诊断具有重要意义,依据这种演变,结合临床资料,可对疾病加以诊断,鉴别诊断,对病情程度以及预后加以判断。,分为:超急性期、急性期、近
8、期与陈旧期,1、超急性期(超急性损伤期),梗死数分钟至数小时,及时治疗可幸免发展为心肌梗死或使其范围缩小。,ECG: 高大T波 -缺血 ST段斜型抬高 -损伤 无Q波,QRS波群振幅增高,轻度增宽,2、 急性期,梗死后数小时或数日,持续到数周,ECG: 异常Q,QS波 -坏死 ST 段与T波融合成单向曲线,呈弓背型抬高 -损伤 T波直立倒置并加深 -缺血,3、 近期(亚急性期),梗死后数周至数月,ECG: ST段基本恢复至基线 Q波持续存在 -坏死 倒置T波逐渐变浅 -缺血,4、 陈旧期(愈合期),急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久,ECG: ST段回复至基线 T波倒置、低平 Q波存在,心肌梗
9、塞不同时期的演变,心肌梗塞的图形演变及分期,(三)心梗的定位诊断,前间壁: V1、V2、V3 前壁: V3、V4、(V5) 广泛前壁:V1V5 下壁: II、III、aVF 侧壁: I、aVL、V5、V6 高侧壁: I、aVL 前侧壁: V5、V6 后壁: V7、V8、V9,一般依照坏死图形(异常Q波或QS波)出现的导联判断:,心脏冠状动脉供血与室壁,左前降支:左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁左回旋支:左室高侧壁、膈面、左房右冠状动脉:右室壁、左室膈面、后间隔、,心肌梗死定位诊断,(四)心肌梗死的分类与鉴别诊断,ST段抬高型 反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采纳溶栓治疗 非ST段抬高型 反映
10、以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采纳抗血小板治疗 ST抬高组与无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗死,ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死干预对策不同:,不典型心梗产生缘故:,多部位梗死,多支冠脉病变(梗死向量互相抵消) 梗塞范围弥漫 梗塞范围局限 梗死直径小于2、02、5cm 梗死厚度不足50、一般不产生Q波,仅引起QRS波型的改变,如顿挫、切迹、R波丢失等 梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室、基底部、孤立正后壁梗死),估计的广泛前壁非ST段抬高心梗,心肌梗死的鉴别诊断,ST抬高: 早期复极综合征、急性心包炎、 变异型心绞痛 异常Q波: 感染、脑血管意外、
11、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎,急性心包炎入院心电图,急性心包炎治疗后心电图,急性心包炎鉴别诊断,急性心包炎的心电图特征性改变:一、除AVR、V1导联外,其余导联均可见ST段弓背向下型抬高。二、心脏电交替 以胸导联最为常见,当心包积液较多时,由于心脏的摆动,心电图可描记出电交替现象。三、P-R段偏移 它是急性心包炎早期心电图的特征性改变,与年龄、性别及积液量无关。P-R段偏移向量朝右上,急性心包炎的鉴别诊断,故AVR导联P-R段总是向上抬高而多数导联P-R段压低,呈水平型偏移,范围为0、050、15mv,偏移方向与ST向量相反。四、V6导联ST段抬高幅度与T波高度比值的诊断意义急性心包炎 ST/T0、25 早期复极综合征 ST/T0、25,感谢您的聆听！,
