心肺复苏及新进展课件.ppt

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1、心肺复苏及新进展,兰溪市中医院 章飞有,case：,患者，男性，53岁，农民，2014年5月1日，因“胸痛伴胸闷30分钟”在某乡镇医院就诊，自诉30分钟前出现胸痛伴胸闷、汗出，家人以为“中暑”，予以“刮痧”，15分钟后有好转，但不久又出现心前区疼痛，而来医院，在医生询诊时，患者突然出现意识散失，跌倒在地. 怎么办 ？,同时要有正确的方法！,时间就是生命！,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,2010年指南制订的背景,根据2005 年前后发表的研究表明：尽管在实施2005指南后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高无论院外或院内VF所致的心跳骤停者生存率很低，

2、且各个急救系统 (EMS) 差别巨大，可从5%50%，这一差别表示提高存活率的空间很大对于大多数院外心脏骤停者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏,2010年心肺复苏指南,2010 年来自 29 个国家的 356 名复苏专家，通过亲临会议、电话会议和在线研讨会（网上研讨会）对复苏研究进行为期 36 个月的分析、讨论和探讨，评估分析277 个复苏和心血管急救主题的 411 份科学证据总结，后由多名国际复苏专家和美国心脏协会心血管急救委员会及专业分会进行深入探讨和讨论后编写，由2010年10月18日发布。,2010指南,提出基础生命支持一些重要问题的变更给出更改复苏操作或复苏培训内容的指导建议提出有

3、关重视心脏骤停后治疗的建议，以提高心脏骤停的存活率。培训、实施和团队心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训,3,一、 将“A-B-C ”改变为“C-A-B” 二、“生命链”延长至5环节 三、几个数字的变化四、基本生命支持（BLS）的主要改变 五、成人高级心血管生命支持（ACLS）六、复苏后仍要积极的救治,2010年版心肺复苏与心血管急救指南新变化,取消“看、听和感觉呼吸”,检查是否发生心脏骤停时快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压。第一轮胸外按压 30 次后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。,强调胸外按压,强调在胸部中央用力快速按压，或者按照急救

4、调度的指示操作。施救者实施单纯胸外按压直至 AED 到达并能供使用，或者急救人员接管患者。经过培训非专业施救者，有能力行人工呼吸时，应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。直至 AED 到达且可供使用， 或者急救人员已接管患者。,核心：多按压、少通气,每次正压通气时心、脑血流量即刻减少。最近的动物实验证明，胸部按压/通气比率从15:2增至30:2，颈总动脉血流量增加1倍，心输出量增加25%，且不影响氧合和酸碱平衡。,新版心肺复苏操作变化理由,将“A-B-C”改变为“C-A-B”理由如下 ：在大多数研究中表明，明确给予更多按压可以提高存活率，而减少按压则会降低存活率。动物实

5、验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中尽可能避免延误或中断。,改变理由,重要性：1、减少开始首次胸外按压的时间 2、可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。 3、便于调度员通过电话进行指导。 4、心脏病因导致的心脏骤停，单纯按压与同时进行按压和人工呼吸的CPR存活率相近。 但是经过培训的非专业施救者，仍然建议同时实施按压和通气。,3,生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼救； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者， 鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外 CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hand

6、s- Only CPR） 获得的效果与传统CPR (按压结合人工呼吸) 的效果相似； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）完整的心脏骤停后处理。,新版心肺复苏操作变化,复苏后仍要积极的救治,心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要。新指南指出，心脏骤停复苏后救治的初期目的为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；将院外心脏骤停患者转送至具有心脏骤停复苏后的综合治疗条件包括急性冠脉综合征，神经系统疾病救治，重症监护室以及低温治疗的医院中；将院内心脏骤停患者救治后的患者转送至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中；确定并治疗

7、心脏骤停的诱因，并预防骤停的复发。,复苏后仍要积极的救治,心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性服务。,继续强调实施高质量心肺复苏,几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用， 对普通目击者要求对ABC改变

8、为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸,3,（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,几个数字的变化：,胸外按压速率100 次/分,2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。实践表明：每分钟按压次数是自主循环恢复以及神经系统完好的决定因素,胸外按压幅度,2010（新）：成人胸骨按下至少 5 厘米。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之

9、一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）2005（旧）：成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米。,按压深度5cm,增加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一致的。动物研究证明：按压深度可增加动脉收缩压，按压深度从4cm上升到5cm可使冠状动脉灌注压（CPP）从7mmHg上升到14mmHg。,按压时胸壁回弹,动物实验表明：胸壁不完全回弹，可增加胸内压，减少静脉回流降低冠脉压和脑灌流压。减压不充分（如通气过度）致使CPR时流入心脏和脑的血流量减少。救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分。,不能改变流程几个要点,溺水或其他窒息者：在EMS到达前优先按ABC顺序实施5组，约2分钟的CP

10、R。新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。,生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS心脏按压质量：频率、深度、回弹、减少中断,3,自主循环恢复ROSC期初级目标：重建循环,3,自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation, ROSC）心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）,心肺复苏成功的关键,3,终极目标：出院存活率次级目标：减少神经系统损伤初级目标：自主循环恢复（ROSC）,心肺复苏目 标,病理生理,心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为 大脑 -心肺系统 -肾

11、脏及内分泌 脑组织占体重的 2% 静息时耗氧量占人体氧总摄取量的 20% 血液供应量为心排出量的 15% 大脑只能有氧代谢，没有氧储备。 5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！,病理生理,常温下耐受缺氧时限 大脑 46分钟 小脑 1015分钟 延髓 2030分钟 脊髓 45分钟 交感神经节 60分钟 心脏和肾脏 30分钟 肝脏 12小时 肺脏 时间更长,35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出

12、现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡 心肺复苏的“黄金8分钟”,以分秒来计算：心脏骤停的严重后果,四、时间就是生命！,即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,一、判断与脱离危险环境 (Danger),A 防止再损伤B 抢救人员自身安全,检查病人反应（R）,喂，你怎么了！,判断心脏骤停三要素,突然意识丧失呼吸停止或无效呼吸（仅有喘息样呼吸）大动脉搏动消失 （颈动脉、股动脉）,判断患者颈动脉搏动,术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结下方环状软骨的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处；时间510秒（限医务人员）如无脉搏，应立即给予心脏按压,立即呼救,院外

13、：拨打120急救电话院内：呼叫他人帮助上级医师呼叫专业从事抢救的专科会诊（急诊、ICU、麻醉科等）寻找除颤仪,安置病人体位,去枕仰卧位硬板床或垫板 解开患者衣服等,C人工循环,要 点按压部位姿势按压与放松间隔相等幅度及频率按压/通气比率按压中断时间10秒,心脏按压部位确定法,步骤2中指触到剑突，,步骤1中指食指沿肋弓向中间滑移，,步骤3：另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。,心脏按压部位确定法,2005指南规定（成人）： 两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位（腋下法）,按压姿势,床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干；地上采用跪姿，双膝平病人肩部双臂绷直，与胸

14、部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身 重量往下压（杠杆原理）,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度至少5cm，双人 按压 时，每2min换人一次，以 避免劳累。快速压：至少100次/分钟尽量不间断按压和放松时间各占50%,错误1肘部弯曲,错误,错误2手掌交叉,用力方式,双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直往下按压、不垂直部位改变平稳、规律，掌根长轴直接按压胸骨正中、手指离开胸壁挤压后必须完全解除压力，胸部弹回原位手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位,A开放气道,头侧位；清理口、鼻腔分泌物开放气道，采用按额抬颏法或抬举下颌法,清除异物 抬举下颌法 按额抬颏法,B人工呼吸,口对口鼻呼吸 连续

15、吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min （8岁者1220次min） 有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压。,做2次人工呼吸，每次1秒以上 可见的胸廓上抬,口对口人工呼吸,球囊面罩人工呼吸,CE手法连续通气两次，每次1秒,球囊面罩人工呼吸,体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,

16、进入按压通气循环,30：2（8岁，双人复苏时15：2）按压中断时间10秒每5组一评估（脉搏）每5组一换人（确保有效按压）,操作后处理,操作5个循环或2分钟后再次判断患者颈动脉搏动：如未恢复，继续心肺复苏，5个循环后再次判断；如已恢复，判断呼吸是否恢复（一看二听三感觉 510秒）如未恢复，单做人工呼吸，频率1012次/分，每两分钟检查脉搏一次；准备气管插管机械通气。如已恢复，安置体位，头侧位，整理患者衣服，保暖，等待救援，每两分钟检查脉搏呼吸。,非同步除颤,原则：有除颤指征尽早除颤尽可能减少停止按压时间准备除颤、连接心电监护等不影响正常CPR除颤后立即开始5组30：2的心肺复苏变化：每5组CPR

17、后改为先评估心律（心电监护）恢复心律后评估脉搏，回到心肺复苏终末处置流程脉搏恢复后评估呼吸,除颤仪及AED,心脏电除颤,心脏电除颤的部位,心脏骤停后综合征的治疗远期,CO（心排出量：静脉回流及心肌收缩力）全身缺血导 致组织器官损伤及再灌注发生损伤脑损伤心肌功能障碍全身缺血再灌注反应,培训、实施和团队,新增部分 “培训、实施和团队”是2010指南中的新增部分，讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链、治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。,以团队形式实施心肺复苏,2010（新）：基础生命支持的医务人员培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的一名成员进行

18、工作。该指南进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。进行培训时，应致力于随着各个施救者的到达来组成团队，或者在有多名施救者的情况下指定团队领导者。,以团队形式实施心肺复苏,例如:1名施救者启动急救系统，第2名施救者开始胸外按压。第3名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸。第4名施救者找到并准备好除颤器。,新的热点,新型气管插管设备的研发，不中断胸外按压进行高级人工气道的建立将成为可能。气管插管的重要性似乎被大众理所当然地接受。因为理论上认为畅通气道，人工呼吸增加了肺泡通气量可能增加体内氧合，这种情况在窒息型的心搏骤停是有益的，但在大样本的院外心搏骤停复苏中人工

19、气道并没有带来好处。,可视喉镜,新的热点,吸气阻力阀（ITD）是一种可以与气管插.管、呼吸面罩、喉罩等高级气道联合使用的压力敏感阀。其设计使用的病理生理基础是能够在胸外按压放松期间阻止空气进入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔负压，这样可以促进外周静脉血液向中心静脉的回流，同时不会阻碍患者的正压呼气与正压通气。但是ITD的使用效果仍然存在争议。由于缺乏随机、双盲、多中心等大型的实验研究证据，ITD在2010年国际急救与复苏联合会心肺复苏可选用的辅助设备由原来的IIa级被降为IIb级。,一些争议,1、CPR基础生命支持中的通气与按压比一直没有循证医学的证据。 2、2013年JAMA杂志发表的一项纳入了

20、649359例成人院外心搏骤停患者院前不同气道管理方式与远期预后的研究发现，气管插管等高级气道管理与传统的面罩辅助通气相比较，有增加远期不良预后的风险，产生这样结果的可能原因是在进行CPR时过度关注了高级人工气道的建立而延误或中断了胸外按压。,一些争议,同年被Resuscitation发表的另外一篇关于院前急救建立高级气道与预后的研究所否定。该研究纳入了3133例院外心搏骤停的患者，其中有97%的患者被尝试进行气管插管，仅仅有15%的患者采用了快速诱导（应用麻醉药物）气管插管的方法并且较未使用快速诱导气管插管的患者具有良好的预后，作者分析认为气管插管的不同方式代表了患者潜在的机体病理生理状态，

21、并不是气管插管本身导致了院外心搏骤停患者的不良预后。所以，气管插管在院前急救中是否绝对必要仍无定论。,肾上腺素,在2010年复苏指南中弱化了高级生命支持中复苏药物的重要性。但是迄今为止，肾上腺素仍然是现代心肺复苏过程中首选药物。已有大量的动物实验与临床研究证实，在复苏过程中应用肾上腺素可以明显提高自主循环恢复以及短期的存活率，但是远期存活（包括患者的出院率和存活率）却没有显示出明显的优越性。,肾上腺素,近年来，对肾上腺素有效性的评价更多聚焦于复苏后的远期预后，而且目前研究的观点认为，肾上腺素可能增加心肌功能障碍，干扰大脑微循环，对心搏骤停患者的远期存活率和存活质量不利。在动物试验的基础上，Ja

22、smin等在2012年发表了一项回顾性研究，研究中发现肾上腺素的累积剂量.的增加将增加病死率。,肾上腺素,Olasveengen等进行的临床试验表明，肾上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和带来了不良的脑功能。相似的，Hagihara等对日本2005至2008年417188例院外心搏骤停的成人进行非随机观察倾向分析也再次验证了与不使用肾上腺素相比，使用肾上腺素可能加重患者的脑损伤，降低出院率和远期存活质量。肾上腺素在心肺复苏中的应用倍受争议，有观点认为可以不使用贅上腺素，寻找肾上腺素的替代药物将会是心肺复苏研究的重要问题之一。,肾上腺素,Resuscitation发表的一篇关于肾上腺素给

23、药间隔的回顾性综合分析发现，与指南建议的每隔45分钟给药间隔相比较，肾上腺素给药时间间隔越长，复苏患者出院存活率越高，而且这个结论适用于各种心律失常（可除颤与不可除颤）发生心搏骤停患者，肾上腺素给药时间间隔将成为又一个新的研究切入点。,胸外按压复苏装置的应用,高质量有效的按压是复苏成功的.重要基础，但是人工徒手按压很容易使得施救者疲劳而降k了按压效果，因而胸外按压复苏装置的研究显得尤为重要，由此研究了很多人工心肺复苏装置其目的是替代人工按压。胸外按压复苏装置的研究研发主要分为两大类：非自动与.自动式（包括气动式和电动式），共计具体的产品种类到目前为止不少于20种，目前应用广泛的典型新型胸外按压

24、装置有Cardio-Pump（非自动），LUCAS和AutoPulse（均为电动自动式）。,心肺复苏机,胸外按压复苏装置的应用,徒手CPR与胸外按压装置的复苏效果与远期预后仍然没有大型的随机对照多中心的研究结论，但是徒手CPR的便捷实施对全民掌握复苏按压技术的优势是不会被取代的。从今后的研发方向上看，轻巧便捷，能够减少胸外按压设备准备应用时间将是研发的热点。,总 结,1、心肺复苏术是临床医护人员必须掌握的一项基本技能，目前国内现状与国外差别巨大，需通过共同努力在社区、学校、单位等推广、培训2、2010年心肺复苏指南对于基础生命支持一些要求作了变更，更强调实施胸外按压的重要性，现场救治更符合实际，高质量的心肺复苏是关键！3、目前心跳骤停的病人生存率很低，在提高心肺复苏成功率的同时，更关注远期存活及良好的神经系统康复4、目前在许多领域仍存在争议，需通过医学的发展，改善心肺复苏的成功率。,感谢您的关注！,