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1、心绞痛的护理,病例导入,患者，女性，65岁，主诉间断胸痛五年余，加重三天。现病史：患者于5余年前无明显诱因出现心前区闷痛，无放射、无出汗、无恶心呕吐等，持续约5分钟可自行缓解，未予重视。此后5余年间上述症状间断发作，性质部位同前。近三天来因情绪激动，心前区疼痛症状发作频繁，每日23次，向左肩背部放射，持续15分钟渐缓解，为求进一步治疗入院。既往史：高血压病史10余年，最高达180100mmHg，未规律服药治疗。,病例导入,心绞痛疾病概述,心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。冠心病目前在我国的发病率呈逐年上升趋
2、势，严重危害着人民群众的健康和生活。冠心病一般包括五种类型，危害最严重的是急性心肌梗塞，常需要紧急救治，否则危险性极高；发生率最多的是心绞痛，包括稳定性和不稳定性心绞痛，其中稳定性心绞痛属于最轻型的冠心病；此外还有心脏骤停、无痛性心肌缺血和缺血性心肌病。这五种情况临床上可以互相转换，取决于病变是否进展、治疗是否有效。,发病原因,冠心病的病因不十分清楚，一般认为是多因素综合引起的结果。心绞痛的主要病理改变是不同程度的冠状动脉粥样硬化。目前认为引起的冠状动脉粥样硬化的危险因素有血脂代谢紊乱、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高尿酸血症高纤维蛋白原血症、遗传因素等等。此外男性、老年、不爱运动者多发。其中前
3、五项在我国发病率高、影响严重，是我们主要控制的对象。,疾病分类,临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。 稳定型心绞痛是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。 不稳定性心绞痛包括处发性心绞痛、自发性心绞痛、梗塞后心绞痛、变异性心绞痛和劳力恶化性心绞痛。主要的特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作危险性大易演变成心肌梗塞。不稳定型心绞痛与稳定性心绞痛不同，属于急性冠状动脉综合症，常常需要紧急处理，与非ST段抬高性心肌梗死非常接近，所以目前一般二者一并论述。,病理生理,稳定型心绞痛在冠状动脉狭窄时，冠状动脉血流量不
4、能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧时，即产生心绞痛。稳定性心绞痛常常是由于人活动、激动后，心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能满足足够的供血而发生心绞痛。不稳定型心绞痛在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂形成非阻塞性冠状动脉血栓是不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的典型病理生理机制，其它病理机制还有血管痉挛，进行性的脉粥样硬化病变加重阻塞。另外还有一些继发性因素，包括心动过速、发热、甲亢、贫血、低血压等，均可导致不稳定型心绞痛的发生和加重。,临床表现,稳定型心绞痛 以发作性胸痛为主要临床表现，部位：主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也
5、可发生颈、咽或下颌部不适特点：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解诱发因素：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下，早晨多发持续时间：疼痛一般持续35钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。,临床表现,不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的共同表现特点为心前区痛，但是疼痛表现形式多样，发作诱因可有可无，可以劳力性诱发，也可以自发性疼痛。发作时间一般比稳定性心
6、绞痛长，可达到30分钟，疼痛部位和放射部位与稳定性心绞痛类似，应用硝酸甘油后多数能缓解。但是也经常有发作不典型者，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。,实验室检查,（一）心电学检查：是诊断冠心病最有价值的检查手段。其中常规12导联心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最方便、最经济的检查方法 （二）超声心动图：稳定型心绞痛病人的静息超声心动图大部分无异常表现，进行该项检查的主要目的在于评价心脏功能和发现其他类型心脏病，有助于鉴别诊断。（三）放射性核素检查：这种检查主要有201Tl-心肌显像或兼作负荷试验，在冠状动脉供血不足部位的心肌，可显示灌注缺损。 （四）冠状动脉
7、CT检查：这项检查是近几年刚刚广泛用于诊断冠心病的方法，属于无创性，也需要应用对比剂显像。可以直接显示冠状动脉血管壁和腔内的情况，准确性稍差于冠状动脉造影。 （五）冠状动脉造影：目前仍然是诊断冠心病冠脉病变最准确的方法，因为它是有创性检查方法，通常在上述方法不能确诊时或者是对于诊断明确者需要介入治疗时才进行。 （六）化验检查：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、高敏感CRP等有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理,心电图,治疗措施,（一）一般治疗 发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。平时应尽量避免各种确知足以诱致发作的因素（二）药物治疗 用于稳定型心绞痛的药物包括调脂药物、抗血
8、小板制剂、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类和钙拮抗剂等。能够控制和改善心绞痛发作的药物主要是硝酸酯类（包括硝酸甘油、消心痛等）、阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）和钙拮抗剂（合贝爽）。另外高血压的降压治疗、调血脂的他汀类药物治疗以及抗血小板的阿司匹林治疗对于降低稳定型心绞痛患者死亡率和致残率的证据充分，也作为心绞痛的主要药物治疗措施。,治疗措施,（三）介入治疗 主要是冠状动脉内的支架植入术，尤其是新型支架的应用，介入治疗不仅可以改善生活质量，而且可明显降低病人的心肌梗死和死亡率。 冠脉内介入治疗的适应证：单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者；多支冠脉病变，但病变较局
9、限者；近期内完全闭塞的血管，血管供应区内有存活心肌，远端可见侧枝循环者；左心室功能严重减退（左心室射血分数30%）者，冠状动脉病变适合的情况；冠脉搭桥术后心绞痛；PTCA术后再狭窄。,治疗措施,（四）外科治疗：主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料。手术适应证：冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者；冠状动脉左主干病变；不适合于行介入治疗的病人；心肌梗死合并室壁瘤，需要进行室壁瘤切除的病人；狭窄段的远断管腔要通畅，血管供应区有存活心肌。,治疗措施,不稳定性心绞痛中、高危患者的处理。应该住院按急性心肌梗死进行处理，这类病人症状发作频繁，一般可有心衰、血
10、压低，心电图改变明显，心脏生化标记物升高。1. 一般处理：卧床休息、镇静，CCU监护，对高危者应该至少监护24小时。2. 抗心肌缺血治疗 硝酸酯类、受体阻滞剂及钙拮抗剂是常用的治疗药物，都可以缓解不稳定型心绞痛的症状。 3. 抗血栓治疗 目前主要有抗血小板和抗凝两种治疗方法，抗血小板的常用药物有阿斯匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂。抗凝的主要药物有肝素和低分子肝素，戊糖和水蛭素也已用于临床。,治疗措施,4. 其它药物治疗：硝酸甘油不能缓解胸痛或出现肺瘀血或躁动时，可静脉应用吗啡类镇静药。ACEI类用于有左心收缩功能障碍、血压仍偏高，以及合并糖尿病的患者。 他汀类适用于各种类型冠心病
11、的1级和2级预防及稳定斑块，也越来越更广泛的应用于冠心病的治疗。 5. 冠状动脉造影和冠状动脉血运重建治疗 目前总的趋势倾向于采取早期介入治疗方案，特别是对于24h内有心肌缺血发作的患者，早期行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变，进行早期血管重建治疗包括心脏支架植入术和外科手术搭桥术，都是积极有效地措施。,常用药物,疾病预防,ABCDE： A就是应用 阿司匹林和抗心绞痛治疗； B为控制血压和应用受体阻滞剂； C是控制胆固醇和戒烟； D是控制饮食和治疗糖尿病； E是运动锻炼和宣传教育。,常见护理诊断,1、疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关3、潜在并发症：心肌梗死4、
12、焦虑 与心绞痛反复频繁发作有关5、知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识,护理措施,（一）常规护理。1、心理护理 指导病人保持情绪稳定，避免精神紧张，过分悲伤或高兴。2、饮食 应给低热量、低胆固醇饮食，进食不宜过饱。保持排便通畅。3、戒烟酒。4、活动 运动量以不引起心绞痛为准，必要时可事先含服消心痛类药物。,护理措施,（二）疼痛的护理 1、心绞痛发作时，立即协助病人卧床休息。2、持续低流量吸氧，2L分。3、指导病人舌下含服硝酸甘油，观察用药效果心绞痛发作频繁和病情严重时，遵医嘱肌注度冷丁50一100 毫克或静脉点滴硝酸甘油，但应控制滴速，以防低血压发生（三）病情观察密切观察病情变化，
13、注意病人面色，有无大汗或恶心呕吐严重而频发心绞痛者，尤其注意心率、心律、血压、心电图变化，避免发展为心肌梗死。,健康教育,（一）环境舒适 温度适宜 保持舒适、安静的休息环境避免寒冷刺激，注意保暖，保证足够睡眠。（二）合理选择食谱 应少量多餐，避免暴饮暴食，限制高脂食物，肥胖病人应控制热量，多食粗纤维食物以保持大便通畅，禁食辛辣刺激性食物。 （三）合理安排日常活动 避免过度劳累节制生活中不适当活动，如登楼、快步或逆风行走；各种活动以无疲劳感、胸部不适及气急为限度，但也不要过分限制活动使体重增加，加重心脏负荷。,健康教育,（四）心理卫生 说明情绪对疾病的影响，当情感压抑时应自我疏泄或向亲人倾诉；逐渐改变个性，克服不良情绪，使心情完全放松。（五）医疗护理措施的配合 坚持服用预防心绞痛的药物，随身携带保存在深色密封玻璃瓶内的硝酸甘油类药物，并注意过期更换，以备急用，定期门诊随访。,Thank You！,
