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1、常见心律失常及处理,目 录,心脏传导系统,由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。包括窦房结、结间束（前、中、后三束）、房室结、希氏束、左、右束支和浦肯野纤维网。,心脏传导系统,心脏传导系统,窦性心律：冲动起源于窦房结的心律为窦性心律。窦性P波：、avF、V4V6导直立，avR导倒置P-R间期0.12-0.20s频率60-100bpm QRS时间0.06-0.10秒； P-P间距差0.12s。,正常窦性心律的心电图表现,目 录,心律失常的定义,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,目 录,按发生机制,按心率快慢,形成异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦性心律
2、失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞（传导系统病变）,预激综合征（途径异常）,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、窦停、房室传导阻滞等,心律失常的分类,目 录,1.窦性心动过速： 窦性心率100次/分,（一）窦性心律失常,病因,表现,处理,1.窦性心动过速,健康人的生理反应（饮酒、茶、咖啡、体力活动或情绪激动）病理状态：发热、甲亢、心衰、休克、缺氧等；药物反应：阿托品、肾上腺素等。,心悸，开始与终止均逐渐变化； 频率大多100150bpm。,病因治疗；
3、受体阻滞剂如美托洛尔,（一）窦性心律失常,2.窦性心动过缓： 窦性心率60次/分,（一）窦性心律失常,病因,表现,处理,2.窦性心动过缓,生理性：健康的青年人、运动员、睡眠状态；病理性因素：病窦、下壁心梗、心肌炎、甲减、颅压增高、阻塞性黄疸等；药物反应：受体阻滞剂、洋地黄、钙通道阻滞剂等。,心率不50次/分，一般无症状；心率明显减慢时或病窦时，胸闷、乏力、晕厥等。,一般无需治疗，严重者可用阿托品、异丙肾,（一）窦性心律失常,3.窦性停搏：在正常窦性节律后，突然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，超过基本窦性周期的1.5倍，常出现逸搏或逸搏心律。,（一）窦性心律失常,病因,表现,处理,3.窦性停搏
4、,迷走神经张力增高；颈动脉窦过敏；AMI；病窦；药物反应。,头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes综合征，甚至死亡。,严重者植入起搏器治疗,（一）窦性心律失常,分类1.房性早搏2.交界性早搏3.室性早搏,（二）期前收缩,（二）期前收缩,1.房性期前收缩提前出现P波，形态与窦P不同P-R间期0.12s。 P波可重叠于窦性激动的T波上，发生P波未下传，也可发生P-R间期延长多数为不完全性代偿间歇，少数为完全性代偿间歇。 下传的QRS波群形态正常,（二）期前收缩,1.房性期前收缩,病因,表现,处理,可见于各种器质性心脏病，并可能是快速性房性心律失常的先兆。吸烟、饮酒、咖啡等可诱发。60%的正常人
5、可出现房早。,心悸,通常无需治疗,（二）期前收缩,1.房性期前收缩,2.室性期前收缩：心室异位起搏点提前发出的心脏激动。 （最常见的心律失常） 1) 提前出现的QRS-T,其前无相关P波 2) QRS宽大畸形,时间0.12s,T波与QRS主波方向相反 3) 代偿间歇完全,（二）期前收缩,室性早搏的分级,1级：偶发，早搏30次/小时,2级：频发，早搏 30次/小时,3级：多源性室早,4级a：连发成对室早,4级b：短阵室速,5级：RonT型室早,（二）期前收缩,病因,表现,处理,1. 功能性：见于正常人。 2各种器质性心血管疾病。 3. 其他：药物、麻醉和手术、物理、化学 刺 激、电解质紊乱等均可
6、诱发。,1偶发者一般无症状。 2功能性期前收缩者敏感性高，休息时增多；器质性期前收缩者活动时增多。 3心悸、间歇、停顿、有力跳动、胸闷、咳嗽、咽部不适等症状。,1. 无器质性心脏病：解除思想顾虑，避免诱发因素；药物治疗：受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等。2.心肌梗死后或心肌病病人首选胺碘酮。 急性肺水肿或严重心衰并发室早，针对改善血流动力学障碍，注意有无洋地黄中毒、低钾、低镁等。 受体阻滞剂降低MI后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。,（二）期前收缩,2.室性期前收缩,（三）室性心动过速,3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，发作突然 ；QRS波群宽大畸形，ST-T方向与QRS主波方向相反；心室率
7、通常为100-250bpm，律基本规则；,（三）室性心动过速,房室分离；心室夺获；室性融合波。,（三）室性心动过速,诊断室速的确证,室速应与室上速伴室内差传、室上速伴束支传导阻滞、预激综合征合并房颤鉴别。,病因,表现,处理,1大多有器质性心脏病：最常见是冠心病，其次心肌病、心衰、二脱、风心病等。2.其他病因:代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合症等。3.极少数无器质性病变。,1非持续性室速(30s)，通常无症状。2持续性室速(30s)伴血流动力学障碍与心肌缺血。低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。,（三）室性心动过速,1终止VT发作： 积极药物治疗，常用药物有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮，静注，静
8、滴。无效时改用直流电复律。2. 预防复发：寻找和治疗病因与诱因；选择有效药物，注意药物不良反应；植入式心脏复律除颤器（ICD)；射频消融术。,（三）室性心动过速,1.心房扑动：P波消失，代之以F波，F波间无等电位线，在II、III、aVF导联清晰，波幅大小一致，间隔规则。频率在250-350bpm，房室传导比例可呈2:1,3:1,4:1(合并不同程度的房室阻滞)。QRS波形态正常,亦可伴室内差传。 机制：房内大折返,（四）房扑与房颤,2.心房颤动：P波消失，代之以f波。f波大小不等，形态各异，在V1和II导联较易识别。f波频率在350-600bpm ，R-R间期绝对不等。QRS波正常，亦可伴室
9、内差传。 机制：房内多发小折返,（四）房扑与房颤,病因,表现,处理,1.各种器质性心脏病：风心病；冠心病；高心病；甲心病；其他：缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎等。2.其他疾病：缺氧、酒精中毒等。,1.可无症状。心室率快时（150bpm）发生心悸、心绞痛、心衰。2.并发体循环栓塞，栓子来自于左心耳。3.S1强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌。,（四）房扑与房颤,1.急性房颤：初次发生且24-48h以内，通常可在短时间内自行终止。 先减慢心室率后，可复律。洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，静注； 24-48h以内不能恢复窦律，可采用电复律或药物复律，一般用胺碘酮。2.慢性房颤：可分为阵发性、
10、持续性、永久性 控制心室率：洋地黄、受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，一般为口服； 复律：电复律或药物复律：普罗帕酮、胺碘酮等。 3.预防栓塞并发症：华法林，INR2.0-3.0；阿司匹林。4.射频消融。,1.心室扑动：大振幅波动，频率达到200-250bpm，且QRS与ST-T无从分辨,2.心室颤动：频率达到200-500bpm，波形及振幅均不规则，QRS-T消失,呈混乱细小的波动,（五）室扑与室颤,病因,表现,处理,见于各种心血管疾病，尤其是冠心病AMI；电解质紊乱；各种意外伤害； 手术、麻醉等。,两者均为心脏骤停，突然停止有效排血，突然意识丧失、抽搐、呼吸停止、听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到，抢救不及时，很快死亡。,立即电复律、人工胸外按压、人工呼吸、药物复律等,（五）室扑与室颤,总 结,
