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1、蔡 衡天津医科大学总医院心内科,常见心律失常的诊断与治疗,1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法4. 心律失常射频消融治疗病例,内 容,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,心律失常发生机制,冲动形成异常 1
2、、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常的分类,心律失常的分类,一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房
3、内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征,快速性心律失常,期前收缩：房性 交界性 室性心动过速：窦性 房性 交界性 室性扑动：房扑 室扑颤动：房颤 室颤,期前收缩（premature contraction）,房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻
4、滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗非药物治疗外科治疗,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,非药物治疗,刺激迷走神经的方法 -治疗室上速,食道调搏 -治疗室上
5、速, 电复律 -治疗快速心律失常, 射频消融术 -治疗快速心律失常,人工心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常,快速性心律失常,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrial premature beats）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0
6、.12秒2.其后代偿间歇不完全,交界性早搏 （junction premature beats ）,室性期前收缩（ventricular premature beats）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律,期前收缩的治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩,室性早搏的处理,不需治疗药物治疗射频消融,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍
7、自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,AVNRT普通型（慢快型）,阵发性室上速,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）
8、,是一类以折返为发生机制的心律失常根据折返的部位分为2种： 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病,房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征（preexcitation syndrome）又称为Wolff-Park
9、inson-White Syndrome（WPW syndrome）,WPW综合征PR0.12sST-T继发改变A型QRS波群V1向上 B型QRS波群V1向下,预激综合征示意图,预激综合征（A型）,预激综合征（B型）,预激综合征合并房颤,刺激迷走神经药物：腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、曲乙酰毛花甙丙（西地兰）等静脉注射。食管心房调搏术治愈RFCA,阵发性室上速治疗,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相
10、等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预
11、防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA,房颤的分类,持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的发生机制,折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤,房颤的治疗,病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿
12、斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征,连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室
13、率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速（ventricular tachycardia）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速（ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD,室扑室颤（ve
14、ntricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入,射频消融治疗的机制,高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80,快速性心律失常的射频消融治疗,射频消融治疗的机制,快速性心律失常的射频消融治疗,发展简史,1968年-外科手术阻断旁道治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速,1979年EPS中-直流电复律意外阻断病人的房室传导,1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流
15、电消融房室结,1985年，Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法,1987年成功应用临床,程序电刺激仪射频仪多导生理仪电极导管介入治疗室全套设备,仪器设备,经严格培训的电生理医师、技师、护士,阵发性室上性心动过速的标测-心内电生理检查,RVA,CS,HIS,HRA,快速性心律失常的射频消融治疗,心内电生理检查,快速性心律失常的射频消融治疗,房室折返性心动过速（AVRT）,RAO,RV,ABL,CS,HIS,HIS,RV,LAO,CS,ABL,房室结折返性心动过速（AVNRT）,消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位,CS,RV,RAO,HRA,HIS,ABL,LAO,AVRT
16、的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；我国统计总的并发症发生为1.8%成功率极高 风险很小,快速性心律失常的射频消融治疗,缓慢性心律失常,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,特征：窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,窦性停搏,由于各种原因使窦房结不能按时
17、产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏,特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,SSS 原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药
18、物,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,SSS 诊断,典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电
19、解质紊乱,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮
20、质激素起搏器,起搏器治疗指征,SSS2度2型以上AVB长RR间期伴有血流动力学异常的表现,起搏器类型,临时起搏器永久起搏器,复杂心律失常射频消融病例,Case 1右室特发性室速,女性，23岁发作性心悸5年，持续10s至1min 。未发现器质性心脏病UCG：LA 35mm LV 48mm LVEF 74%冠脉CT：左冠脉前降支肌桥,一般资料,消融中反应,Case 2左室室速,男性，43岁发作性心悸史5年，发作持续数小时伴低血压。大量饮酒史10余年。,一般资料,室 速,自发室速,起搏标测,靶点局部电位(SR),Case 3右室流出道室早,男性，31岁心悸、室早史2年多种抗心律失常药效果不佳UCG：
21、 正常术前Holter： 室早20000个/24小时术后Holter: 室早： 0个/24小时,一般资料,消融中室早消失,靶点：RVOT中上部偏前、偏间隔,Case4右室RVOT室早（三维技术）,女性，23岁，室早史3年。未发现器质性心脏病UCG： 正常术前Holter:频发室早11942个/24h术后Holter:室早3个/24h,一般资料,Case 5左室室早,男性，89岁，室早史5年，长期服用阻滞剂后出现心动过缓。高血压史。UCG：未见异常冠脉造影：前降支中段轻度狭窄术前Holter:频发室早36577个/24h，部分呈二联律。术后Holter:室早15个/24h,一般资料,Case 6
22、左室并行心律室早,女性，63岁，室早史10年。高血压史。UCG： 正常运动试验：阴性术前Holter:频发室早20405个/24h，呈并行心律。术后Holter:室早0个/24h,一般资料,Case 7短阵房速 频发房早,男性，36岁心悸史2年UCG： 正常Holter： 频发房早40640个/24小时，短阵 房速,一般资料,Holter,消融中房早房速消失,Case 8 房速 多源性室早,男性，77岁，心悸史4年。UCG： LA 35mm RA 43 mm LV 40mm LVEF 66%术前Holter:频发短阵房性心动过速,室早16955个/24h，最慢心率 71次/分，最快心率184次
23、/分，平均心率103次/分。术后Holter:室早57个/24h ，平均心率84次/分。,一般资料,RVOT 室早,室早起源于右室流出道中下部、偏后、游离壁与间隔间,His 旁 室早,室早起源于His旁,房速起源于右房中下部（CS水平）偏后壁,Case 9外科术后疤痕性大折返房速,男性，55岁风心病，二尖瓣狭窄于 8月前行二尖瓣置换术，三尖瓣成形术。术后3月发现房速，持续半年。心功能不全。UCG： LA 41mm LV 41mm RA 63mm RV 57mm LVEF 60% 三尖瓣3度返流， 肺动脉瓣1度返流，肺动脉高压，人工二尖瓣启闭正常。Holter：平均心率108次/分，房速2:1下
24、传。,一般资料,术前ECG：房速2:1下传,术后ECG,Case 11房颤 (CARTO-Merge技术）,男性，78岁阵发性房颤史5年，频繁发作，高血压史。UCG：LA 42mm LV 49mm LVEF 62%TEE:未见左房、左心耳血栓MSCT：未见左房、左心耳血栓,一般资料,CARTO-Merge技术的应用,Case 12阵发性房颤 (NAVX Fusion技术）,女性，58岁阵发性房颤史10年，频繁发作（2-3天1次），曾服胺碘酮出现甲亢。高血压史。UCG：LA 35mm LV 45mm LVEF 68%TEE:未见左房、左心耳血栓MSCT：未见左房、左心耳血栓,一般资料,(NAVX Fusion技术）,Thank You！,总医院心律失常门诊周六上午房颤门诊 周一上午,谢 谢,
