心血管药理课件.ppt

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1、心血管药理,郑 君,心血管常用药物,第二篇 抗心功能不全药物,第一篇 抗心律失常药物,第三篇 抗心绞痛药物,第四篇 抗休克活性药,第一篇、 抗心率失常药,心肌细胞电活动异常时可出现心率变化，发生缓慢型或快速型心率失常。抗心率失常药直接作用在心肌的离子通道，影响心肌细胞膜的通透性，或者改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。,一、细胞的生物电现象及其产生的机制二、心肌细胞的电生理现象三、心率失常发生电生理学机制,第一节 心率失常的电生理学基础,一、细胞的生物电现象及其产生的机制,组织细胞在安静或活动时，都有生物电现象。医学上记录到的心电图、脑电图、肌电图等就是心脏、大脑皮层、骨骼肌等活动

2、时生物电的表现。（一）细胞的静息电位1. 静息电位现象2. 静息电位的产生机制（二）细胞的动作电位1. 动作电位现象2. 动作电位产生的机制,1. 静息电位现象,静息电位是指细胞未受到刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差。由于这一电位差存在于安静细胞膜两侧，故也称为跨膜静息电位。简称静息电位或膜电位。 静息电位都表现为膜内比膜外电位低，即膜内带负电而膜外带正电。这种内负外正的状态，称为极化状态。静息电位为一种稳定的直流电位，但各种细胞的数值不同。哺乳动物的神经细胞的静息电位为-70mV，骨骼肌细胞为-90mV，人的红细胞为-10mV。, ,外,内,2.静息电位的产生机制,静息电位的产生与细胞膜

3、内外离子的分布和运动有关。正常细胞内的K+浓度和有机负离子A-浓度比膜外高，而细胞外的Na+浓度和Cl-浓度比膜内高。在这种情况下，K+和A-有向膜外扩散的趋势，而Na+和Cl-有向膜内扩散的趋势。但细胞膜在安静时，对K+的通透性较大，对Na+和Cl-的通透性很小，而对A-几乎不通透。因此，K+顺浓度梯度经膜扩散到膜外使膜外具有较多的正电荷，有机负离子A-由于不能透过膜而留在膜内具有较多的负电荷。这就造成了膜外变正、膜内变负的极化状态。,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,Na+,Na+,Na

4、+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,K+,K+,K+,K+,A-,A-,A-,Na+,Na+,Cl-,A-,K+,外,内,1. 动作电位现象,当肌细胞或神经细胞在安静情况下受到一次刺激时，膜内原有的-70-90mV的负电位将迅速消失，转而变成+20+40mV的正电位，即由原来静息时的内负外正转变为内正外负状态，其电位变化的幅度为90130mV。这一过程称为去极化，去极化是暂时的，膜两侧的电位很快又恢复到静息时的内负外正状

5、态和水平，这一过程称为复极化。去极化和复极化是一次动作电位的变化过程，所以动作电位就是指细胞膜在静息电位基础上发生的一次膜两侧电位快速而可逆的倒转。在神经纤维，动作电位一般只持续0.52.0ms，在心肌细胞，动作电位的持续时间可达数百毫秒。,2. 动作电位产生的机制,神经纤维受到刺激时，膜的Na+通道大量激活。既膜上的通道蛋白质在膜两侧电场强度改变的影响下，蛋白质结构中出现了允许Na+顺浓度差移动的孔道，也就是出现了通道的开放；这种由膜电位的大小决定其机能状态的通道，称为电压依从式通道。由于膜的Na+通道大量激活，膜对Na+的通透性迅速增大， Na+在浓度差和电位差的推动下大量地进入膜内。 N

6、a+的内流使膜进一步去极化，又导致更多的Na+通道开放，造成Na+内流的再生性增加。 Na+的大量内流，使膜电位由负电位迅速变成正电位，形成了动作电位的去极化。,膜内电位并不停留在正电位状态，而是很快出现复极化，这是因为Na+通道开放的时间很短，膜电位的过度去极化使Na+通道由激活状态转化为失活状态，这时膜对的Na+通透性又变小，与此同时膜对K+通道逐渐开放，膜对K+的通透性增大并逐渐超过对的Na+通透性，于是膜内K+在浓度差和电位差的作用下向膜外扩散，使膜内电位由正向负发展，直至恢复到静息电位水平。形成了动作电位的复极化。动作电位过后，膜对K+的通透性恢复正常， Na+通道的失活状态解除，并

7、恢复到备用状态（可激活状态），于是细胞又能接受新的刺激。,2. 动作电位产生的机制,二、心肌细胞的生物电现象,1. 心肌细胞分类2. 心肌细胞的膜电位静息电位动作电位快反应细胞动作电位及其形成机制慢反应细胞动作电位及其形成机制3. 心肌的自动节律性4. 膜反应性5. 有效不应期,1. 心肌细胞的分类,从组织学、电生理特点和功能可将心肌细胞分为两大类。一类是普通细胞，含有丰富的肌原纤维，具有收缩功能，称为工作细胞，属于非自率细胞，它不能产生节律性兴奋活动，但具有兴奋性和传导兴奋性的能力，它们包括心房肌和心室肌。 另一类是一些特殊分化了的心肌细胞，它们含肌原纤维很少或完全缺乏，故无收缩功能。它们除

8、具有兴奋性、传导性，还具有自动产生节律性兴奋的能力，称为自率细胞，它们和另一些既不具有收缩功能又无自律性的细胞组成了心脏中的特殊传导系统，包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野细胞。,普通细胞（工作细胞属于非自律性细胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌细胞（自率细胞），包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维。,2 .心肌的自动节律性,在没有外来刺激的条件下，组织细胞能够自动地发生节律性兴奋的特性称为自动节律性。心肌的自动节律性来自特殊传导系统内的自率细胞。特殊传导系统各部分的自动节律性高低不同，可用兴奋的频率来反映。其中以窦房结细胞自律性最高（自动兴奋频率为每分钟约100次）。在正常情

9、况下，窦房结的自动节律性最高，而其它部位的特殊传导组织的自动节律性比较低，因此窦房结总是在其它特殊传导组织尚未发生兴奋之前首先发生兴奋。随后按心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心室肌引起整个心脏兴奋和收缩。窦房结是主导整个心脏兴奋的部位，称为正常起搏点。由窦房结所控制的心率称为窦性心率。其它部位的自率细胞都受到窦房结的控制，并不表现出它们的自动节律性，它们只是起着兴奋传导作用，称之为潜在起搏点。,3. 心肌细胞的膜电位静息电位,心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为正，呈极化状态。人和哺乳动物心脏的非自率细胞的静息电位稳定，膜内电位低于膜外电位90mV左右。自律性细胞的静息电位不稳定，不

10、同部位的自律性细胞电位不同。心肌细胞静息电位产生的原理主要是由K+外流所形成的。,3. 心肌细胞的膜电位动作电位,心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心房肌、心室肌和浦肯野纤维的去极化，由Na+内流所致，去极迅速，传导速度快，静息电位高（-80-95mV），属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。窦房结、房室结和有病变的快反应细胞的去极，由Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，静息电位低（-40-70mV），属慢反应细胞，其动作电位称为慢反应电位。,快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,快反应细胞动作电位及其形成机制,快速复极化期，在动作电位去极

11、化后，转入复极化期，在初期，膜电位迅速由30mV下降到0mV左右，占时约2ms。钠通道失活，K+外流和Cl-内流形成,快速复极化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜对K+通透性增高，K+外流随时间而递增导致膜的复极越来越快，直至复极完成。,是动作电位复极完毕后的时期，又称电舒张期。在非自率细胞如心房肌、心室肌细胞4期内膜电位稳定于静息电位，称为静息期。在自律性细胞4期内膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张除极。,又称除极或去极过程，心肌细胞受到刺激发生兴奋时出现去极。膜内电位迅速由静息状态的-80-90mV上升到+30mV左右，即膜两侧原有的极化状态消失并倒转。原因是钠离子通

12、道被激活，开放，大量细胞外Na+内流引起。,缓慢复极化期又称平台期，在该期复极速度极慢，几乎停滞在同一膜电位水平，因而形成平台。平台期是心肌细胞动作电位的主要特征。形成原因主要是Ca2+缓慢内流和少量K+外流所形成。钙离子通道的通透性较高，选择性不专一，尚有部分钠离子内流。,4. 膜反应性,膜反应性是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发0期上升最大速度与膜电位水平之间的关系。速度依赖于电位水平，膜电位高，0期上升速度快，传导速度也快。膜反应性是决定传导速度的重要因素。,5. 有效不应期,心肌去极后，必需复极到-60mV-50mV，受到刺激后，才能发生传播性兴奋，自去极

13、到引起传播性兴奋，此段时间间隔称为有效不应期。有效不应期的长短，多与动作电位一致，即动作电位时程长，有效不应期也延长。有效不应期长，意味着心肌不起反应的时间长，不易发生快速型心率失常。 抗心率失常药可延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。,三、心率失常发生的机制,心率失常的发病机制主要是由于心肌兴奋冲动形成的异常或冲动传导的异常，或两者兼而有之。 窦房结、心房传导、房室结、浦肯野纤维均为自率细胞，窦房结功能降低或潜在起搏点的自律性增强，均会导致冲动形成的异常，因而出现心率失常。 多种理化因素都可以影响心肌的生理特性，如温度升高可引起心率加快，温度下降可引起心率减慢。pH偏低可引起心肌收缩力减弱

14、；pH偏高则心肌收缩力增强而舒张不完全。在影响心肌活动的各种理化因素中以K+、Ca2+、Na+的影响最重要。,三、心率失常发生的机制,当血液中K+浓度过高时，心肌的兴奋性、自律性、传导性、收缩性都下降，表现为收缩力减弱，心动过缓和传导阻滞，严重时心搏可停止。血浆中K+浓度过低时则会引起心肌兴奋性增强。 血钙浓度升高时，心肌收缩力加强，下降时则心肌收缩力减弱。 细胞外液中Na+浓度的轻微变化，对心肌影响并不明显，只有当细胞外液中的Na+浓度发生非常明显的变化时，才会影响心肌的生理特性。,第二节 常用抗心率失常药,1类：钠通道阻滞药 IA类抗心律失常药物（适度阻滞钠通道） 奎尼丁 IB类抗心律失常

15、药物（轻度阻滞钠通道） 利多卡因 IC类抗心律失常药物（明显阻滞钠通道）普罗帕酮2类：选择性延长复极过程（延长动作电位时间和有 效不应期）胺碘酮3类：钙拮抗药 维拉帕米4类：B肾上腺受体阻滞剂 普萘洛尔,1类：钠通道阻滞药:主要作用于0期去极化,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,奎尼丁,【药理作用及临床应用】【不良反应】,茜草科植物金鸡钠树皮中所含的生物碱，属于典型的钠通道阻断药，IA类抗心律失常药物适度阻滞心肌细胞膜钠通道，使动作电位0相上升速率、动作电位振幅降低，减慢传导速度，延长有效不应期及动作电位时程，降低浦肯野纤维自率性。用于急、慢性室上性和室性心率失常，治疗心房扑动、心房纤颤

16、。,利多卡因,IB类抗心律失常药物（轻度阻滞钠通道） 降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑用法：首用：原液50100mg，iv，20分钟后可 重复，利多卡因1000mg+5%GS250ml， 用量14mg/min注意：房室传导阻滞慎用,心律平（普罗帕酮）,IC类抗心律失常药物（明显阻滞钠通道）普罗帕酮降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长有效不应期用于：室上性、室性心律失常及预激综合征用法：口服： 150mg tid 维持量 150mg qd 注射：70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用

17、量15mg/min注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用,2类：选择性延长复极过程（延长动作电位时间和有效不应期）：主要作用于1、2、3、4期,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,胺碘酮,即胺碘酮：选择性延长复极过程（延长动作电位时间和有效不应期）延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物用于：室上性、室性心律失常用法：口服： 0.2 tid 37d后改0.2 qd 注射：75mg0.9NS 20ml iv 225300mgNS 250ml VD 用量0.30.5mg/min副作用：肺纤维化、甲减

18、 （相对安全）,3类：钙拮抗药 ：主要作用于1、2、3、4期,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,-60,0,1,3,窦房结,维拉帕米（异搏定）,【药理作用及临床应用】【不良反应】,可阻断心肌慢钙通道，抑制Ca2+内流。窦房结、房室结是由慢通道内流去极，此药可阻断心肌慢钙通道，抑制Ca2+内流，减慢0期上升最大速度，从而减慢窦房结、房室结传导性。降低自律性延长有效不应期 治疗室上性心率失常。,普萘洛尔（心得安）,【药理作用及临床应用】【不良反应】,第二篇,抗心功能不全药物,发病机理（1）心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。（2）心脏负荷增加：前负荷增加 即心脏收缩前

19、所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。常见于输液速度过快、房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病，及二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等。后负荷增加 即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等加重右心室后负荷；高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷。左室舒张期顺应性减退 即左室舒张充盈时的扩张能力减退。见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。 患者按发病急缓可分为急性心力衷竭和慢性心力衰竭。,治疗CHF的药物正性肌力药物强心苷类 西地兰受体激动药多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 米力农利尿药扩血管药

20、血管紧张素转化酶抑制剂硝基扩血管药受体阻断药,西地兰,机理,用法,速效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导用于：心衰、室上性心动过速 房纤、房扑,药动：静推时515min起效， 12h达最大效应用法：0.9NS 20ml 西地兰 0.20.4mg iv 极量1.2mg/d,相对安全,地戈辛,机理,用法,中效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导,药动：口服12h起效， 有效浓度：0.82.0ng/ml用法：多口服，0.1250.25mg/d,注意事项,定期监测血药浓度，防止洋地黄中毒！,洋地黄中毒：,处理：,临床表现：,心外：1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它心内

21、：1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它,即刻停用药物 2.停用利尿及排钾药物3. 营养心肌 4.抗心律失常等对症处理,多巴酚丁胺,机理,分类：非苷类强心药；B1受体激动药功能：增加心肌收缩力、 对心率影响大用于：心脏手术后或心肌梗塞并发心力衰竭,注意事项,1.关注心率情况2.梗阻性肥厚性心肌病禁用,米力农,机理,用法,分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰,用法：0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min,注意事项,1.只用于顽

22、固性心衰2.血压低时慎用3.极量：1.13mg/kg/d,第三篇,抗心绞痛药物,第二十四章 抗心绞痛药,心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。临床上对心绞痛的分型和归类尚无一致的看法。参照世界卫生组织的命名和诊断标准的意见，可归为：稳定型（劳累性）心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛心肌暂时性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血，也可减慢心率

23、及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。抗心绞痛药物既是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用。,抗心绞痛药物硝酸酯类肾上腺素受体阻断药钙拮抗剂其它,一、硝酸酯类抗心绞痛药：硝酸甘油,硝酸酯类：扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主， 降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分钟后可重复 静脉：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/min注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳：间断停药， 小剂量维持,单硝酸异山梨酯 区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用 于以肺充血症状为主的心功能不全

24、患者，且对血 压影响平和，较安全 用法： 静脉： 40mg5%GS 250ml VD 530mg/min 注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳,鲁南欣康,二、肾上腺素受体阻断药,肾上腺素受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。【药理作用及作用机制】【应用】,【药理作用及作用机制】,1. 受体阻断作用普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。2.

25、 改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。,三、钙拮抗剂,抗心绞痛常用的钙抗拮抗剂药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓钙抗拮抗剂药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效,第四篇,抗休克活性药物,常用拟肾上腺素药物受体机制,a1受体位于突触后，在血管平滑肌上，兴奋时使血管收缩a2受体位于突触前，在交感神经触突上，兴奋时能抑制神经细胞释放额外的去甲肾上腺素B1受体主要位于心脏，兴奋引起心动过速和心肌收缩力增强B2受体主要位于血管平滑肌及支气管和肠道平滑肌，兴奋时引起血管

26、平滑肌及支气管和肠道平滑肌松弛,药物 a 1 a2 b1 b2 DA 多巴胺1-5ug/kg.min 0 0 + 0 +5-10ug/kg.min 0 0 + 0 +10-20ug/kg.min + 0 + 0 0多巴酚丁胺2-10ug/kg.min + 0 + + 010ug/kg.min + 0 + + 0肾上腺素0.01-0.05ug/kg.min + 0 + + 00.05ug/kg.min + + + + 0去甲肾上腺素0.5-3ug/kg.min + + + 0 0去氧肾上腺素10-50ug/min + 0 0 0 0异丙肾上腺素2-10ug/min 0 0 + + 0,一.多巴胺

27、（Dopamine） 多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、b-肾上腺素能受体激动作用，生理状态下通过a-受体和b-受体作用于心血管系统，也可以释放神经末梢内的去甲肾上腺素作用于周围血管，但这一缩血管作用多被多巴胺受体2活性抵抗，因此，生理状态下多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围血管多巴胺受体激动剂，其受体激活作用呈剂量依赖性：,1、小剂量（1-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏b1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。2中等剂量（5-10ug/kg.min）主要起b1-

28、受体、b2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。但2.5ug/kg.min的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高。3大剂量（10ug/kg.min）使用时，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，a-受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。20ug/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。,二

29、、多巴酚丁胺（Dobutamine） 选择性b1-受体激动剂，增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低SVR；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。尚能轻度兴奋b2-受体和a1-受体，但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱。常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。临床上多利用其强心作用 。 常用2.5-10ug/kg.min，最大剂量不宜超过40ug/kg.min。,三、肾上腺素激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力， 调节全身血运，调动应激用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血用法：静脉：110mg iv,四、去甲肾上腺素激动肾上腺素能受体，收缩血管

30、，从而 提升血压 用于：抢救休克、局部（消化道）止血用法：静脉：40mg5% GS 20ml VD 局部 ：0.9NS 100ml8mg 胃内注入,五、异丙肾上腺素 为B受体激动剂，主要兴奋B1受体使心肌收缩力增强，SV增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致HR明显加快，因而明显增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管扩张，所以心脏指数增加的同时平均动脉压可以不变或降低，并可降低冠状动脉灌注压；兴奋B2受体使支气管平滑肌松弛。,5床 王玉清,7天前 患者出入量+10000ml，BNP2000，出现心率增快，血压下降，给予去甲肾上腺素升压，后患者出现尿量减少，病情恶化，给予血液透析超滤3000ml，病情明显好转，停用了去甲肾上腺素，尿量增加到1600ml/天，并给予停用了呼吸机 1天前，患者出现BNP 1900，尿量减少，出入量+3000ml，血压下降到60/30mmhg，无尿。 此时的处理：血压低，能否利尿？使用什么活性血管药物？,谢谢,