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1、临床执业（助理）医师实践技能解读,常见症状的问诊内容与技巧,发热的问诊要点,1、发病的诱因：受凉、雨淋、劳累；有无感染史2、发热的时间、热型、具体的体温，有无畏寒、寒战、急缓；有无出汗和盗汗。3、询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；是否伴有腹痛、呕心、呕吐、黄疸；是否有尿频、尿急、尿痛；是否有皮疹、出血、头痛、肌肉痛、关节痛；有无淋巴结肿大、昏迷等。4、患病以来的一般情况: 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无传染病接触史、疫水水源地居住及接触史；有无手术史、流产或分娩史；发热的季节、职业特点等。,胸痛,1、询问发病诱因：有无受凉、雨淋、劳累及外伤2、胸
2、痛的部位、性质、程度、持续时间及与体位的关系，有无放射痛。加重与缓解的方式。3、伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、心悸、胸闷、气急；有无发热、面色苍白、大汗等4、一般情况: 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无心血管疾病史，呼吸系统疾病史，有无食道和肝脾疾病史，有无外伤史等。,腹痛,1、腹痛的病因诱因：有无暴饮暴食、不洁饮食、酗酒；2、腹痛的部位、性质和程度，腹痛的时间；有无放射痛及转移性腹痛。腹痛加重和缓解的因素；腹痛与进食、活动、体位的关系。3、腹痛的伴随症状：有无呕心、呕吐、反酸、腹胀、腹泻、黄疸；有无里急后重；有无发热、寒战、血尿。4、患病以来的一般情况: 精
3、神状态、饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无慢性消化道疾病史、外科手术史，有无结核病及心血管病史、婚育史，有无消化道肿瘤等。,头痛,1、头痛的病因诱因：有无受凉、感染,有无失眠、焦虑。2、头痛的部位、性质、程度；头痛起病时间和急缓3、伴随症状：头痛时有无失眠、焦虑，是否伴有剧烈呕吐（喷射性）、头晕、眩晕、抽搐；有无视力障碍、感觉异常、嗜睡及意识障碍等4、一般情况: 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无高血压、动脉硬化、颅脑外伤、癫痫病等,关节痛,1、发病诱因：有无外伤、气候变化、饮酒及感染；2、关节疼痛的部位、性质、程度和时间，是否对称性，有无游走
4、性；起病急、缓，加重及缓解的因素；关节有无红、肿、热，活动时关节内有无声响，有无“晨僵”和关节变形。3、伴随症状：是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状4、一般情况: 食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无风湿性和类风湿性关节炎病史；有无痛风史、结核病史及外伤史等,症状改题：女性，36岁，游走性关节痛2年，复发并加重2天,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因：有无外伤、气候变化、饮酒及感染；2、关节疼痛的部位、性质、程度和时间，复发并加重情况，是否对称性，有无游走性；起病急、缓，加重及缓解的因素；关节有无红、肿、热，活动时关节内
5、有无声响，有无“晨僵”和关节变形。3、伴随症状：是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状4、一般情况: 食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。,2诊疗经过（2分）是否到医院就诊？做过哪些检查？1分治疗用药情况，病情演变过程 1分（二）相关病史（3分）1有否药物过敏史 1分2与该疾病有关的其他病史：有无风湿性和类风湿性关节炎病史；有无痛风史、结核病史及外伤史等二、问诊技巧（2分）,咳嗽、咳痰,1、病因诱因：有无劳累、受凉、雨淋、吸烟史2、咳嗽的性质、程度与音色。3、咳痰的量、性状、颜色。4、伴随症状有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀；有无杵状指5、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。6、相关
6、疾病史：有无慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、职业性粉尘接触史等。,咯血,1、病因诱因：有无受凉、雨淋，有无低热、盗汗2、咯血的颜色及量，次数，性状；血中有无混合物（以区分是咯血还是呕血），有无头晕。3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、胸闷、气急；有无杵状指、皮肤粘膜出血等。4、一般情况: 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：询问有无外伤史；有无肺炎、肺结核、肺脓肿；有无肺寄生虫病史；有无吸烟史、职业性粉尘接触史等。,呼吸困难,1、发病诱因：有无心肺疾病和毒物摄入史，有无颅脑外伤史。2、呼吸困难的频率、节律，性质；是突然发生还是缓慢发生，是渐进发生还是有明显的
7、时间性、季节性。呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，休息减轻，卧床时加重，坐位时减轻）。3、呼吸困难伴随症状有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、紫绀、心悸；有无发热、头痛、意识障碍。4、一般情况: 精神状态、饮食、体重改变、睡眠及大小便。5、相关疾病史：有无心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史；有无药物、毒物摄入史、颅脑外伤史；,心悸,1、心悸发生的诱因：有无精神、性情、心理变化；有无饮酒、咖啡、浓茶等。2、心悸发作的时间、频率、病程长短。3、伴随症状：有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐；有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。4、一般情况: 精神状态
8、、饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无心脏病、内分泌代谢性疾病、贫血性疾病、神经症等。,水肿,1、病因诱因：病前有无发热、丝虫病、药物服用等2、水肿出现的时间、急缓、部位，是全身性或局限性水肿；是否为对称性、凹陷性；是上行性还是下行性；水肿与体位的变化及活动的关系。3、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、咳嗽、咯血；有无肝大、蛋白尿；腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化；水肿与月经周期有无明显关系等。4、一般情况:饮食、睡眠、体重改变及大小便情况。特别关注尿量及变化5、相关疾病史：有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病病史及相关症状，询问水肿与饮食、月经及妊娠等有无关系。,恶心呕吐,1、发
9、病诱因：有无暴饮暴食、不洁饮食、有无毒物摄入、有无饮酒，有无乘车乘船。2、恶心、呕吐的时间，起病急缓，加重或缓解因素。 呕吐的特点（是喷射性还是非喷射性） 、呕吐物的量和性状；呕吐与进食的关系。3、伴随症状有无腹胀、腹痛、腹泻；有无发热、寒战、头痛等。4、一般情况: 食欲、体重改变、睡眠及大小便。5、相关疾病史：有否腹部不适及消化不良史，有无肝肾疾病史，月经婚育史。,呕血,1、发病诱因：有无粗糙饮食、大量饮酒、毒物和药物摄入史等。2、呕血的颜色、量、性状、时间，大便的量、颜色。3、伴随症状-有无腹痛、肝脾肿大、黄疸；有无咳嗽、咳痰、心悸、发热、消瘦；有无口渴、出冷汗、头晕、黑蒙等。4、一般情况
10、: 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有否消化性溃疡、肝胆疾病史，有无消化道肿瘤和药物服用；有无感染性疾病（如流行性出血热、钩体病）等。,便血,1、发病诱因：是否有饮食不节，进食生冷、辛辣食物，有无服药史和集体发病。2、询问便血的次数、量、性状及时间，3、伴随症状：有无出汗、头晕、乏力、眼花、心荒；有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛；有无里急后重；有无发热、消瘦等4、一般情况: 精神状态、饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无溃疡性结肠炎、消化性溃疡，有无有无痔疮、肛裂、细菌性痢疾，有否结肠直肠肿瘤，有无血液系统疾病等。,腹泻,1、病因诱因：有无暴饮暴食、不洁
11、饮食、接触毒物2、大便的次数、量、性状、时间及臭味；腹泻起病急或缓，腹泻加重、缓解的因素。3、伴随症状：如有无恶心、呕吐，有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及消瘦等。4、一般情况：饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无同食者群集发生情况，如区域及家族中发病情况。消化不良史，有否结肠直肠肿瘤等。,黄疸,1、发病诱因：急起还是缓起，有否外出旅游史、药物使用史，有否长期酗酒和肝病史。2、黄疸的部位、范围、性质，黄疸出现的时间与波动情况（以区别肝细胞与阻塞性黄疸），黄疸是急起还是缓起及变化情况。3、伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，有无肝脾肿大、肝区疼痛、发热、消瘦等4、一般情况
12、：饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无胆道疾病史和肝脏疾病史，有无钩体病和胰头Ca；有无溶血性贫血、海洋性贫血史,消 瘦,1.发病诱因：患者年龄，平时消化与吸收功能2.消瘦发生的时间,消瘦的程度及进展情况。3.伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、黄疸，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等4、一般情况：饮食、体重改变、睡眠及大小便。5、相关疾病史：有无肺结核、糖尿病等慢性消耗性疾病，有无肿瘤及家族史，,少尿问诊要点,(24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称少尿；24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿称为无尿) 1、发病诱因：有无重度失水，大出血，休克、高热。2、具
13、体的尿量及颜色，少尿发生的时间，是急是缓；有无尿频、尿急、尿痛。3、伴随症状：是否伴有心悸、气促；有无发热、腰痛、水肿、血尿、蛋白尿；少尿伴尿不尽，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等4、一般情况：大便、睡眠、食欲、体重变化情况5、相关疾病史：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常；有无药物，生物毒性，金属中毒史；有无泌尿系统疾病及急,慢性肾小球炎史，有无各种原因如结石，肿瘤，坏死组织，血块等引起的尿路梗阻等,多尿,(24小时尿量超过2500ml称为多尿)1、多尿的病因诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴多饮。2、24小时的总尿量是多少，尿的颜色和性状，多尿出现的时间，24小时的饮水量。3、伴随症
14、状：多尿是否伴有烦渴，多饮，多食，消瘦；尿比重低，多尿是否伴有高血压，低血钾和周围关节性麻痹。4、一般情况: 大便、睡眠、食欲、体重变化情况5、相关疾病史：有无糖尿病等慢性内分泌疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素。,尿频、尿急、尿痛,1、病因诱因：近期有否接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史，是否新婚蜜月期，婴儿尿布卫生等2、询问尿频，尿急及尿痛发生的时间；排尿的频率，每次排尿量多少、尿急的特点等；尿痛的部位，性质，持续时间和有无放射及放射部位。3、伴随症状：有无发热，腰痛，血尿，脓尿，排尿困难和尿道口分泌物等。 4、一般情况: 大便、睡眠、食欲、体重变化情况5、相关疾病史：既往有
15、无结核病、糖尿病史，有无肾炎、泌尿系结石，盆腔疾病及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史等。,血尿,1、发病诱因：患者年龄，有无腰腹部外伤、泌尿系结石和泌尿道器械检查史。2、询问尿的颜色改变，血尿的量、血尿出现在尿过程的哪一段，是否全程血尿，有无血块3、伴随症状：询问血尿是否伴有发热、水肿，少尿伴尿不尽、尿急、排尿困难，有无腰酸、腰痛等。4、一般情况: 大便、睡眠、饮食、体重变化情况5、相关疾病史：询问过去有无水肿、高血压病史，有无肾脏病、结核病、丝虫病史。,症状改题例：男性，55岁，反复无痛性血尿2个月,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）病因诱因：患者年龄，有无腰腹部外
16、伤、泌尿系结石和泌尿道器械检查史。（2）询问尿的颜色改变，血尿的量、血尿出现在尿过程的哪一段，是否全程血尿，有无血块（3）伴随症状：询问血尿是否伴有发热、水肿，少尿伴尿不尽、尿急、排尿困难，有无腰酸、腰痛（4）一般情况: 大小便、睡眠、饮食、体重变化,2诊疗经过：（1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查 （2）治疗和用药情况，疗效如何 (二)相关病史： 1有无药物过敏史 2与该病有关的其他病史：过去有无水肿、高血压病史，有无肾脏病、结核病、丝虫病史，有无肿瘤家族史。二、问诊技巧： 1能围绕病情询问 2条理性强、能抓住重点。,抽搐与惊厥,1、病因诱因：抽搐和惊厥发生的年龄，有无脑部疾病、有无毒物的
17、接触史、有无外伤史等。2、抽搐的部位与性状，是持续性还是短暂性，有无角弓反张、口吐白沫等。3、伴随症状：有无发热（高热）、昏迷；有无大小便失禁，有无舌咬伤及肌肉痛4、一般情况: （大小便）、睡眠、食欲、体重变化5、相关疾病史：有无癔症、毒物接触史；若是病儿需要问清分娩史，生长发育有无异常史，,症状改题例：患者2岁，高热、抽搐与惊厥2小时,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）病因诱因：有无脑部疾病、有无毒物的接触史、有无外伤史等。（2）抽搐的部位与性状，是持续性还是短暂性，有无角弓反张、口吐白沫等。（3）发热（高热）的热型、具体体温，有无寒战？（4）伴随症状：有无昏迷；有无大小
18、便失禁，有无舌咬伤及肌肉痛（5）一般情况: 精神状态、大小便,2诊疗经过：（1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查 （2）治疗和用药情况，疗效如何 (二)相关病史：共3分 1有无药物过敏史 2与该病有关的其他病史及家族史：有无毒物接触史；分娩史，生长发育有无异常史二、问诊技巧： 1能围绕病情询问 2条理性强、能抓住重点。,意识障碍,1、病因诱因：发病季节，有无脑部疾病、全身性疾病、有无药物及毒物的接触史、有无外伤史等。2、昏迷的程度、发现的时间，环境和现场特点，有无发热、瞳孔大小改变等3、伴随症状：有无发热、呼吸缓慢；有无呕吐、腹泻；皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，有无运动障碍、大小便失禁。4、一般情
19、况: 大便、睡眠、饮食、体重变化情况5、相关疾病史：询问发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、糖尿病、肺心病、肝肾疾病、癫痫等,症状改题例：男性，40岁，突发意识障碍2小时,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1）病因诱因：发病季节，有无脑部疾病、全身性疾病、有无药物及毒物的接触史、有无外伤史等。2、昏迷的程度、发现的时间，环境和现场特点，有无发热、瞳孔大小改变等3、伴随症状：有无发热、呼吸缓慢；有无呕吐、腹泻；皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，有无运动障碍、大小便失禁。4、一般情况: 大小便、睡眠、饮食、体重变化情况,2诊疗经过：（1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查 （2）治疗和用
20、药情况，疗效如何 (二)相关病史： 1有无药物过敏史 2与该病有关的其他病史：有无毒物接触史；发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、糖尿病、肺心病、肝肾疾病、癫痫等二、问诊技巧： 1能围绕病情询问 2条理性强、能抓住重点。,临床技能(病史采集)解析,复习思考题,练习题题1：简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 2号题病史采集:呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹水。3号题病史采集:男，30岁，咳嗽，发热，胸痛3天初步诊断：肺炎,题1：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1根据
21、主诉及相关鉴别询问（8分） (1)发病诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴多饮 (1分)(2)何时开始出现消瘦、体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分) (3)每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分) (4)伴随症状，有无心悸、怕热、烦渴、性情改变等。(2分) (5)发病以来的一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。(1分),2诊疗经过：（1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查及结果 (1分)（2）治疗和用药情况，疗效如何 (1分) (二)相关病史：共3分 1有无药物过敏史 (1分) 2与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病
22、等慢性内分泌疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖史，家属中有无类似发病史 (2分) 二、问诊技巧： 1能围绕病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点。(1分),2号题: 呕血，便血5天，2天前突然出现意识障碍急诊入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹水。初步诊断：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中2、3项和任何2项得8分） 发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等 1分 呕血的颜色、性状、量与次数1.5分 大便的颜色、次数、性状及量 1.5分 意识障碍发
23、生的时间，程度,有无头晕、乏力、心悸、出汗等；尿量及血压等变化情况 2分 伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状1分 发病以来的一般情况：睡眠、饮食、体重变化情况。(1分),2.诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？1分治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1是否有药物过敏史 1分2与该疾病有关的其他病史：有无急慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病史，有无全身出血性疾病、非甾体消炎药服用 2分二、问诊技巧（2分）1条理性强、能抓住重点 1分2能够围绕病情询问 1分,3号题病史采集，男，30岁，咳嗽，发热，胸痛3天初步诊断：肺炎评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因：有无受凉、雨淋、劳累等 1分发热的热型、具体体温、有无寒战 2分胸痛的部位、程度与性状，有无放射痛，2分咳嗽的性质和特点, 有无咳痰、咯血、胸闷、呼吸困难，有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分 发病以来饮食、睡眠、大小便变化及体重变化情况 1分,2诊疗经过（2分）是否到医院就诊？做过哪些检查？1分治疗用药情况，病情演变过程 1分（二）相关病史（3分）1有否药物过敏史 1分2与该疾病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、肺结核病史和结核接触史，有无吸烟史、职业性粉尘接触史2分二、问诊技巧（2分）,
