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1、临床常见护理评分与护理,消化一科左立冰,住院患者预防跌倒护理评估表,防跌倒评分及护理,1、要求 新入院、转科、术后回室、视觉障碍的患者；患者意识状态或病情转变时；开始使用易导致患者意识状态改变或导致跌倒的药物时；跌倒/坠床发生高危险者每周评估。2、判断标准 对防跌倒/坠床评分1分、特殊患者（年龄65岁，14周岁以下儿童，孕妇，行动不便和残疾患者）都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持续评价。3、护理措施 卧床期间使用床护栏；“防跌倒”“防坠床”标识醒目； 提供足够灯光；,防跌倒评分及护理, 保持病房地面清洁干燥； 病房床旁障碍物清除； 检测患者步态是否平稳； 帮助患者使用约束
2、带； 指导患者呼叫铃的使用 指导患者采取渐进下床方式； 提醒陪伴人员需陪伴在旁，若暂时离开病房时需告知责任护士； 应注意轮椅及便盆座椅的固定； 将物品放置在便于患者拿取处； 指导患者床上使用便盆或尿壶的方法； 提供患者呼叫及求救协助的方法。,Braden评估表,Braden评分及护理,1、要求 新入院、转科、术后回室时评估；病情变化者及时评估；在评估过程中，如果患者在同一评分项目中有两种以上不同的得分，则按最低得分计算。2、判断标准 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切6项累计，得分11分为压疮发生高度危险（简称高危者），12-14分为中度危险（中危者），15-17分为低
3、度危险（低危者），18分为无危者。（低危者每周评估；中危者每日评估；高危者班班评估；）3.护理措施低危者 保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； 告知患者或陪伴人员压疮预防知识；,Braden评分及护理, 指导患者或陪伴人员自理/自护技巧； 卧床期间加强翻身和皮肤清洁；中危者 使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； 告知患者及陪伴者压疮预防重点； 指导患者及陪伴者自理/自护技巧； 保持皮肤清洁； 卧床期间每2小时翻身1次； 保证营养的供给，加强营养支持。高危者 使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；,Braden评分及护理, 每2小时翻身1次，翻身及使用便盆时避
4、免拖、拉、拽等动作； 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物； 保证营养的供给，加强营养支持； 针对性告知患者或陪伴者压疮预防重点； 指导患者和陪伴者翻身技巧； 骨隆突处使用减压贴。,Braden评分的重要性,1、世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50-60%。2、有研究证实：预防压疮的第一步鉴别存在发生压疮危险的患者，以便及时实施针对性的预防措施，这就是需要压疮评估表具，它具有很高的效度。3、除了成人，重症儿童患者也是压疮的好发人群之一，特别是脊髓损伤的患儿。因此，预防儿童患者压疮的发生显得尤为的重要。,Braden-Q评分与护理,1、Brade
5、n-Q儿童压疮危险评估量表是由Braden量表改进而成的，其效用研究和临床应用相对成熟，评估ICU患儿的压疮危险，为儿童压疮的评估和预防提供了重要的依据。,Braden-Q评估表,Braden-Q评分及护理,1、判断标准 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切力、组织灌注与氧合7项，累计得分7-28分，16分为临界值，分数越高，压疮危险性越小。2、预防措施 每2h翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。 保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； 保持皮肤清洁，及时清洗大小便等 ； 保持皮肤干燥，及时更换潮湿衣物及尿不湿； 加强营养摄入； 已发生压疮患儿，给予伤口护理，同时对患儿家长进行皮
6、肤护理的健康指导。,Braden-Q评分及护理, 骨隆突处使用减压贴。3、使用减压措施 减压水袋 海绵垫 气垫床4、皮肤破损局部护理 水凝胶 水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫敷料 抗菌敷料,疼痛评分,数字评价量表（NRS）适用大于7岁、意识清醒：能有效沟通、能完善表达的患者,疼痛评分,面部表情疼痛量表（FPS）适用大于7岁、意识清醒：但不能有效沟通、语言表达困难的患者,疼痛评分,FLACC SCALE量表适用2个月至7岁、意识障碍、不能有效沟通、无法完整表达疼痛的患者,疼痛评分及护理,1、要求 患者入院、出院时；疼痛评分4分，班班评估，病情变化时随时评估；使用止痛药后30min；手术及分娩患者回室
7、后，术后三日内班班评估。2.判断标准 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分）。重度疼痛（7-10分）。3、护理措施轻度疼痛 协助患者取舒适卧位； 安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持； 分散注意力； 密切观察患者疼痛缓解的程度。,疼痛评分及护理,中度疼痛 协助患者取舒适卧位； 安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持； 分散注意力； 物理疗法：冷敷、热敷、理疗、针灸； 遵医嘱使用止痛药物； 观察药物疗效、不良反应及镇痛效果。重度疼痛 协助患者取舒适卧位； 安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持； 遵医嘱使用止痛药物；,疼痛评分及护理, 严密观察药物疗效、不
8、良反应及镇痛效果； 告知患者及家属止痛知识； 疼痛未缓解，汇报医生。,机体活动能力评估表,肌力评估表,机体活动能力、肌力分级及护理,1、要求 长期卧床/术后患者首次下次活动前，评估患者生命体征、有无活动性出血、肌力、机体活动能力、床头抬高至90有无头晕。2、判断标准 若患者生命体征平稳，无活动性出血，机力4级，机体活动能力2度，床头抬高至90后无头晕，在护士的指导与协助下方可下床活动。身材高大、体重超重的患者需由二人协助下床活动。3、护理措施 妥善固定输液管路、各种引流管； 保持各管路在位、通畅、避免逆流； 抬高床头45-60，取半坐卧位10-20分钟； 将患者的双手环抱护士的颈肩部，护士从患
9、者的腋下环抱患者，膝关节,机体活动能力、肌力分级及护理,稍弯曲，用力将患者扶坐起； 身体虚弱者用体位垫支撑患者； 观察患者有无面色改变、胸闷、心慌、头晕等症状； 协助患者取侧卧位，将双下肢移至床缘垂下； 协助患者床边坐起5-10分钟扶患者站立1-2分钟，无不适再扶起行走； 身体虚弱者扶住床栏沿着床四周活动，活动期间视患者的体力、感觉而 定； 上床前先让患者坐于床边，抬高床头45-60，患者双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，轻轻将患者侧卧躺下，将双下肢移至床上； 协助患者取舒适卧位。,Barthel指数,Barthel指数(the Barthelindex of ADL)是在196
10、5年由美国人设计并制订的，是美国康复治疗机构常用的一种ADL评定方法。Barthel指数评定很简单，可信度、灵敏度较高，是应用较广、研究最多的一种ADL评定方法。主要适用于检测老年人治疗前后的独立生活活动能力变化，反映了老年人需要护理的程度，适用于患有神经、肌肉和骨骼疾病的长期住院的老年人。,Barthel 指数评定量表,自理能力分级,Barthel评分及护理,1、评估时间 患者入院时，患者病情和自理能力变化时，患者术后回室时。2、护理分级依据（1） 符合以下情况之一，可确定为特级护理 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 各种复杂
11、或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2） 符合以下情况之一，可确定为一级护理 病情趋向稳定的重症患者； 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者,Barthel评分及护理,（3） 符合以下情况之一，可确定为二级护理 病情趋于稳定或未明确诊断前，扔需观察，且自理能力轻度依赖 的患者； 病情稳定，扔需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于健康期，且自理能力中度依赖的患者。（4） 病情稳定或处于健康期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可 定为三级护理.,Autar 深静脉血栓形成风险评估表,Autar 深静脉血栓形成风
12、险评估表,Autar评分及护理,1、要求：(1) 评估对象 具有合并症中任一项（DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病）、年龄 40岁、卧床大于3天、恶性肿瘤、输注刺激性药物、偏瘫、下肢骨折、妊娠晚期的孕妇和产妇、制动、手术时间30min，以上情况符合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分。(2) 评估时间 入院24h内、手术后及病情变化时； 评分15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。2、判断标准 Autar评分10分为低危； Autar评分11-14分为中危； Autar评分15分为高危；,Autar评分及护理,3、预防措施 低危：基础预防 指导患者饮食：控制血脂、血糖
13、；戒烟、少酒；多饮水； 卧床期间抬高患者下肢； 协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）； 指导并协助患者进行下肢主动活动（踝泵运动、股四头肌等长舒缩运动、 膝关节伸屈运动）； 指导并协助患者早期下床活动。中危：基础预防+物理预防 指导患者饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；多饮水； 卧床期间抬高患者下肢； 协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）；,Autar评分及护理, 指导并协助患者进行下肢主动活动（踝泵运动、股四头肌等长舒缩运动、 膝关节伸屈运动）； 指导并协助患者早期下床活动。 穿弹力袜； 遵医嘱使用充气压力泵，进行肢体压力治疗。高危：基础预防+物理预防+药物预防 指导患者饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；多饮水； 卧床期间抬高患者下肢； 协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）； 指导并协助患者进行下肢主动活动（踝泵运动、股四头肌等长舒缩运动、 膝关节伸屈运动）； 指导并协助患者早期下床活动。,Autar评分及护理, 穿弹力袜； 遵医嘱使用充气压力泵，进行肢体压力治疗。 遵医嘱使用抗凝药物； 告知患者及或家属关于抗凝药物的作用、副作用； 指导患者使用软牙刷，避免身体的磕碰等。,THANKYOU,
