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1、常见症状3（发绀、出血、腹泻、恶心、呕吐、水肿、黄疸）,8发绀,一、定义：还原型血红蛋白增多或血中有异常血红蛋白衍生物皮肤黏膜青紫。二、病因与临床分类：（一）还原型血红蛋白增多中心性、周围性、混合性。（二）异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。,三、临床表现,（一）中心性紫绀：全身性除颜面四肢外，主要累及粘膜和躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖。1.肺性发绀：肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化、大量胸腔积液、自发性气胸。2.心性发绀：法乐式四联征,（二）周围性紫绀：,周围性紫绀：常发生于肢体的末梢与下垂部分（肢端、耳垂、鼻尖），局部皮肤发凉，加温消退。1.淤血性周围性紫绀：右心衰、
2、缩窄性心包炎、局部静脉病变。2.缺血性周围性紫绀：严重休克、肢体动脉闭塞、雷诺式病。,（三）异常血红蛋白衍生物,1.高铁血红蛋白：（1）高铁血红蛋白30g/L出现发绀。常见于亚硝酸盐中毒、磺胺中毒。（2）起病急，病情重，氧疗无效，亚甲蓝、硫代硫酸钠、大剂量维生素C有效。2.硫化血红蛋白血症：（1）硫化血红蛋白50g/L出现发绀。（2）起病时间长血液蓝褐色。,（四）伴随症状,呼吸困难杵状指意识障碍,小结,1、发绀定义及常见病因2、不同类型的发绀如何进行鉴别,9出血,呕血定义:是上消化道或全身性疾病引起急性消化道出血，血液经口腔吐出。一、呕血的病因 1、消化道溃疡（最常见） 2、肝硬化门静脉高压
3、3、急性胃黏膜病变 4、胃癌,二、呕血的临床表现1,1、决定呕出血液的性质和颜色的因素 a、出血量 b、胃内滞留时间鲜红或暗红: 量多，时间短；咖啡渣样棕褐色: 量少，时间长。,呕血的临床表现2,2、不同出血量的临床表现 a、出血量为血容量的10%-15%： 头晕，畏寒；血压，脉搏无明显增快； b、出血量 血容量的20%: 出冷汗,四肢厥冷，心慌，脉搏增快； c、出血量血容量的30%: 脉搏细弱，血压下降，呼吸急促，甚至休克。,三、根据伴随症状鉴别呕血的四大病因（消化性溃疡、肝脾肿大、急性胃黏膜病变、胃癌）,1、上腹痛 消化性溃疡 a. 伴有慢性反复周期性，节律性上腹疼痛。 b. 出血前腹痛加
4、重；c. 出血后腹痛缓和2、肝脾肿大 肝硬化门脉高压a.脾大、蜘蛛痣、肝掌、静脉怒张, 腹水b.化验:肝功能障碍 肝癌 a.肝区疼痛、肝大、质硬、表面凹凸不平b.血液化验:AFP阳性,根据伴随症状鉴别呕血的四大病因（消化性溃疡、肝脾肿大、急性胃黏膜病变、胃癌）,3、急性胃黏膜病变:大面积烧伤，颅脑外伤等出现呕血与黑粪4、胃癌:伴不明原因食欲不振，消瘦，胃酸缺乏,小 结,1、呕血的四个常见病因（消化性溃疡最常见） 2、根据哪些呕血伴随症状鉴别四大病因。课后复习题 1、一呕血、黑便患者，应问诊什么？阳性体征有哪些 能鉴别病因是消化性溃疡还是门脉高压？2、一病人患消化性溃疡，经内科治疗效果欠佳，最近
5、出现消瘦、食欲下降、贫血，提示什么？要确诊还需做哪些检查？,便血,一、便血的病因：1、上消化道疾病（即屈氏韧带以上的消化器官）: 黑便2、下消化道疾病（小肠、结肠、直肠肛门疾病）: 鲜血便 3、血液病及全身性疾病。,二、临床表现及伴随症状（4个方面）,1、痔疮、直肠肿瘤: 血色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面 2、肛裂: 排便后有鲜红色的血滴出或喷出,3、上消化道出血,黑便或柏油样便（出血量60ml）再根据伴随症状进行区别：a、消化性溃疡: 伴慢性反复发作，周期性，节律性上腹疼痛 出血后腹痛缓解b、肝硬化门静脉高压: 伴蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，脾肿大，腹水c、胃癌: 年龄40岁，伴不明原因
6、的消瘦、食欲减退及贫血d、食用动物血，猪肝，铁剂等可使粪便变黑区别:便隐血试验,4、便血伴腹痛,4、便血伴腹痛：见于A.急性菌痢：排出黏液脓血便伴有里急后重B.阿米巴痢疾：排出暗红色果酱样便粪检找到阿米巴原虫 C.溃疡性结肠炎：排出粘液脓血便，腹痛-便意-便后缓解，不伴里急后重，粪检无病原体D.急性出血坏死性小肠炎：排出洗肉水样血便有特殊恶臭，休克。,小 结,把握如何鉴别引起黑便及鲜血便的原因课后复习题 1、一病人粪便变黑，如何区别是上消化道病变引起的，或是因为食用了动物血或铁剂等其他原因？2、便血伴腹痛，如何根据粪便的性状来鉴别是菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎，还是急性出血坏死性小肠炎？,咯
7、血,咯血: 喉及喉以下呼吸道出血，经口排出者需要鉴别的2种情况： 1、咯血与口腔与鼻咽部出血 2、咯血与呕血,咯血与呕血区别（8方面）1,a、病因咯血：肺结核，支扩，肺炎，肺脓肿，心脏病呕血：消化性溃疡，肝硬化，胃炎，胆道出血b、出血前先兆症状 咯血：喉部痒感，胸闷，咳嗽呕血：上腹部不适，恶心，呕吐,咯血与呕血区别2,c、出血方式： 咯血：咯出 呕血：呕出,可喷射状 d、血中混合物：咯血：痰、泡沫呕血：食物残渣、胃液e、酸碱反应： 咯血：碱性 呕血：酸性,咯血与呕血区别3,f、血色咯血：鲜红呕血：棕黑、暗红，有时鲜红g、黑便咯血：除非咽下,否则无呕血：有,可为柏油样便 h、出血后痰性状 咯血：
8、常有血痰数日 呕血：无痰,一、病因,1、支气管及肺部疾病2、心血管疾病 3、血液病或急性传染病4、肺部疾病,二、临床表现,1、咯血者的年龄a、青壮年咯血者: 肺结核，支扩，二尖瓣狭窄；b、40岁以上有长期大量吸烟史者支气管肺癌。2、 咯血量：a、小量 : 500ml大量咯血:肺结核空洞，支扩；d、持续痰中带血丝: 支气管肺癌 3、血痰的颜色a、鲜红色痰：肺结核；支扩b、铁锈色血痰:大叶性肺炎c、粉红色泡沫样白痰:急性肺水肿,小 结,1、咯血病因分析 2、咯血与呕血鉴别课后复习题 如何鉴别咯血与呕血？,10腹泻,定义：排便次数增多，粪便稀薄，水分增多含未消化食物、脓、血、粘液等异常成分。 一、病
9、因 （1）急性腹泻 :肠道疾病,急性中毒, 全身感染性疾病 （2）慢性腹泻:见于消化道疾病,二、临床表现及伴随症状,1、急性感染性腹泻，排便次数10次/天举例：菌痢：呈黏液脓血便，常伴里急后重，粪便找到致病菌阿米巴痢疾：呈果酱样便，粪便找到阿米巴原虫溃疡性结肠炎：呈黏液状脓血便，不伴有里急后重，呈腹痛-便意-便后缓解，粪便培养找不到病原体,2、腹泻与腹痛关系,a、小肠疾病: 腹痛部位在脐周 便后腹痛缓解不明显 b、结肠疾病: 腹痛部位在左下腹 便后腹痛缓解,小 结,（1）腹泻的定义（2）腹泻病人着重询问哪些内容以帮助鉴别诊断。课后复习题 一急性腹泻的患者，每天排便10次，如何根据其伴随症状或粪
10、便的性质来鉴别其患的是菌痢，阿米巴痢疾，还是溃疡性结肠炎？,11恶心、呕吐,恶心的定义：呕吐的前期表现。呕吐的定义：保护性反射动作。一、病因1、胃肠源性呕吐:胃，十二指肠疾病2、反射性呕吐:咽部受刺激，肝胆疾病 3、中枢性呕吐:颅内感染，脑血管疾病，颅脑损伤4、神经精神性呕吐:胃肠神经官能症，癔病,二、 临床表现及伴随症状（5方面）,1、呕吐的时间 a、晨起呕吐，见于早期妊娠；尿毒症； 功能性消化不良 b、晚上或夜间呕吐: 幽门梗阻2、呕吐与进食的关系 a、餐后不久发生集体性呕吐: 中毒 b、餐后即刻呕吐:精神性呕吐 c、餐后数小时后出现呕吐，且呕吐物有酸臭味:提示幽门梗阻,3、呕吐的特点,a
11、. 颅内高压或青光眼：呕吐前无恶心，呈喷射性呕吐，伴剧烈头痛。b.前庭功能疾病：呕吐时伴眩晕，眼球水平性震颤。,4、呕吐物的性质和气味,幽门梗阻: 发酵腐败气味低位肠梗阻:粪臭味十二指肠球部溃疡: 有酸味贲门松弛症：无酸味,5、呕吐的伴随症状,急性胃肠炎:伴腹痛，腹泻。急性 胆囊炎或胆结石症:伴有右上腹痛，发热及黄疸,小 结,根据呕吐的临床表现及伴随症状能进行鉴别诊断。,12水肿,水肿: 组织间隙过多的液体积聚使组织肿胀。 按部位分类 1.全身性水肿 2.局限性水肿 按性质分类: 1.凹陷性 2.非凹陷性,一、病因与临床表现（全身性水肿、局限性水肿）,1、全身性水肿根据原因分为： （1）.心源
12、性水肿 （2）.肾源性水肿 （3）.肝源性水肿 （4）.营养不良性水肿 （5）.,（1）心源性水肿,原因： 右心衰竭； 心包积液 水肿特点: 1） 首先出现在身体下垂部位，对称，凹陷 2）常伴有颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，静脉压升高等表现,（2）肾源性水肿,病因：肾炎和肾病 水肿特点 1）早期眼睑与颜面，以后发展至全身 2）肾病综合症为高度水肿 3）伴尿液改变，高血压,心源性水肿与肾源性 水肿的鉴别,1、起病部位：a.肾源性水肿 从眼睑、颜面开始而延及全身b.心源性水肿 从足部开始，向上延及全身2、发展快慢 a.肾源性水肿 发展常迅速 b、心源性水肿 发展较缓慢3、水肿性质 a、肾
13、源性水肿 软而移动性大 b、心源性水肿 比较坚实，移动性较小4、伴随病征 a、肾源性水肿 伴有其他肾脏病征 b、心源性水肿 伴有心功能不全病征,（3）肝源性水肿,A.病因：肝硬化失代偿 B.水肿特点 a.腹水 b.先踝部水肿，逐渐向上蔓延 c.伴肝功能减退和门静脉高压,（4）营养不良性水肿,原因：慢性消耗性疾病，营养缺乏，蛋白丢失。特点：从足部开始逐渐蔓延全身。,（5）特发性水肿,全身性水肿除上述四种常见病因外，还应考虑： 1）粘液性水肿: 非凹陷性颜面以及双下肢最为明显见于甲低2）经前期紧张综合症 a.经前7-14天出现b. 眼睑，踝部及手部轻度水肿c. 伴乳房胀痛d. 月经后水肿消退 3）
14、特发性水肿 4）药物性水肿,2、局限性水肿,原因 a. 血栓性静脉炎 b. 丝虫病所致象皮腿 c.局部炎症等致毛细血管通透性增加,二、根据水肿伴随症状鉴别病因,1、水肿伴肝脏肿大 心源性: 伴颈静脉怒张 肝源性: 腹壁静脉曲张；脾肿大 营养不良性:伴消瘦 2、水肿伴蛋白尿 肾源性: 伴重度蛋白尿 心源性: 伴轻度蛋白尿,小结,1、全身性水肿的病因及表现特点 2、心源性水肿与肾源性水肿的区别 3、水肿伴肝脏肿大或蛋白尿，如何进行鉴别课后复习题 1、心源性水肿与肾源性水肿 、及心源性水肿与肝源性水肿的区别 2、哪些原因可引起水肿（全身性或局限性）,13黄疸,黄疸的定义：血中胆红素超过正常-皮肤、粘
15、膜、巩膜黄染。 一、胆红素正常值和分类1.正常值：总胆红素17.1mol/L结合胆红素(直接胆红素） 3.42 mol/L非结合胆红素（间接胆红素 ） 13.68 mol/L2.分类：隐性黄疸，显性黄疸,二、病因、临床表现（分三类）,1、肝细胞性黄疸（1）原因：肝细胞广泛损坏 （2）临床表现： 皮肤粘膜浅黄至深黄 乏力，食欲减退 严重者有出血倾向 （3）实验室检查： a、血中结合和非结合胆红素均增加。 b、尿胆红素强阳性，尿胆原增加。 c、肝功能损害。,2、胆汁淤积性黄疸,（1）原因：肝内、肝外胆汁淤积（2）临床表现：皮肤呈暗黄色(最重)， 皮肤瘙痒，心动过缓，尿色深，粪便呈白陶土色。（3）实
16、验室： a、结合胆红素增加，而未结合胆红素不增加。 b、尿胆红素强阳性，尿胆原减少 。 c、血清碱性磷酸酶及血胆固醇增高。,3、溶血型黄疸：,（1）原因：先天或后天获得性溶血性贫血（2）临床表现：皮肤黄染较轻呈浅柠檬色（最轻）。（3）分类：急性溶血: 发热寒战， 头痛， 呕吐，腰痛，贫血和血红蛋白尿，急性肾功能衰竭慢性溶血: 伴有贫血，脾肿大。（4）实验室：a、非结合胆红素增加为主。b、尿胆红素阴性，尿胆原增加。,三种黄疸的实验室检查区别：,TB、CB、CB/TB、尿胆红素及尿胆原（以后详细讲解)。 血中胡萝卜素增加或某些药物可引起皮肤黄染。,三、伴随症状,（1）夏科三联症 黄疸， 右上腹剧痛， 寒战，高热 提示: 急性化脓性胆管炎 （2）黄疸伴胆囊肿大按压肿大胆囊无疼痛，胆囊持续增大提示: 胰头癌压迫胆总管，急性胆囊炎（按压胆囊疼痛）,小 结,三种类型黄疸的临床表现和实验室检查。,
