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1、性功能障碍Sexual Dysfunction,医学院:余峰彬,2/35,教学要求,理解勃起功能障碍了解射精过早、不射精理解女性性高潮障碍了解女性性欲低下、阴道痉挛重点：勃起功能障碍、射精过早、不射精。女性性欲低下、女性性高潮障碍。难点：勃起功能障碍。女性性高潮障碍。,3/35,教学内容,性功能障碍概述男性性功能障碍女性性功能障碍,4/35,一、性功能障碍概述,性功能障碍性活动中，在性欲、性唤起和性兴奋，以及性高潮和性满足等的某一或某几方面发生改变影响了性生活的正常进行。生殖、神经、内分泌系统的器质性病变引起器质性功能障碍心理因素引起精神性(功能性、心理性)性功能障碍。女人:假如还有10分钟地
2、球就要毁灭了，你最想做的事情是什么？ 男人:和你疯狂做爱。女人:可是你最多也就3分钟啊，还有7分钟做什么？ 男人:只要能坚持3分钟，就一定有法坚持30分钟。,5/35,美国精神病学会精神障碍诊断和统计分册(DSM)性功能障碍分四类,性欲障碍性欲缺乏或性嫌恶性唤起障碍男性勃起障碍、女性阴道润滑差性高潮障碍男性过快达到性高潮(早泄)、女性性高潮障碍性交疼痛障碍男女性交疼痛、女性阴道痉挛分类原发性、继发性。境遇性、完全性(普遍性)。,6/35,美国健康和社会生活调查,过去一年中性功能障碍的发生情况,7/35,古怪的一对:Koro和Dhat综合征,Koro综合征又称恐缩症，公元前3000年出现在中国及
3、其他远东国家。20世纪80年代中国广东还有2000多人发病。年轻男性害怕生殖器萎缩并缩入体内，并认为是致命的。急性焦虑症状:多汗、气促、心悸。患者会用机械装置如筷子阻止阴茎缩入体内。Dhat综合征年轻印度男性恐惧夜间遗精时精液的丢失。印度文化(近东、远东)普遍认为失去精液是有害的，因为它消耗了人体的物质和精神能量。阿卡塔:在印度，无论从身体还是象征意义来说，精液都被认为是生命的不老长寿药。保存精液可保证健康和长寿。印度人认为，吃40顿饭生成一滴血，40滴血生成一滴骨髓，40滴骨髓生成一滴精液。,8/35,因尼斯毕格VS曼加亚截然不同的世界,因尼斯毕格是与爱尔兰海岸有一段距离的小岛。男性认为性活
4、动将消耗他们的体力，让女性体验性高潮是不正常的。人类学家约翰麦森哲20世纪50-60年代访问了该岛。人们婚前几乎不知道性，男30多岁、女20多岁才结婚。性前戏简短，很少刺激乳房，从不用口刺激生殖器，男性尽可能快地射精以不伤害妻子，然后转过身快速进入梦乡。曼加亚是一个太平洋小岛，一颗玻利尼西亚珍珠。男孩和女孩早早地被鼓励在性游戏和手淫中接触彼此的性器官。男孩在13岁左右就由长辈教授其性技巧，并被教导在射精之前让其女性性伙伴体验多重性高潮是有好处的。男孩被称“睡觉爬虫”，晚上造访女友。父母假装睡着、倾听女儿的笑声及喘息声，女儿可能会在晚上接待一连串的睡觉爬虫。女孩从长辈那里学习性技巧，她们的初次性
5、活动由一名有经验的男性长辈发起，曼加亚人蔑视处女，性高潮在曼加亚女性中相当普遍。,9/35,1、性功能障碍的原因,器质性原因疲劳、睾酮水平低下性欲障碍、性高潮障碍心脏病、糖尿病、多发性硬化症、脊髓损伤、外科手术(前列腺切除)、激素问题、药物(抗高血压、抗精神病)性高潮障碍勃起障碍血管神经因素、糖尿病、肥胖、前列腺手术、梅毒、慢性肾病、癌症、肺气肿、抗高血压药、抗精神病药、酒精、海洛因、麻醉。心理社会原因文化影响、经济问题、性心理创伤、同性恋取向、夫妻关系问题、缺少性技巧、不合理的信仰、行为焦虑(观看自我)。,10/35,2、性功能障碍的治疗,精神分析:认知行为模式改变不利于自己的想法和态度、教
6、授性技巧、增强性知识、改善性交流、减轻行为焦虑。马斯特斯和约翰逊倡导直接的行为学方法:以夫妻为治疗单位进行为期2周的居住性治疗计划。治疗的重点是行为改变，夫妻要完成性治疗师布置的性家庭作业，如感觉集中练习。感觉集中练习:夫妻双方赤裸身体，轮流对彼此身体非性器官部位进行刺激，不接触乳房或生殖器，使他/她在放松和没有要求的情况下体验快感。因此，没有“完成任务”的压力。海伦卡普兰性心理治疗结合了行为主义与精神分析的方法。关注焦点是改善夫妻间的沟通、减少行为焦虑，以及培养性技巧和性知识。,11/35,中医药治疗性功能障碍,针灸治疗:中国传统医学认为，性功能障碍主要与“肾”有关系。针灸通过经络作用纠正肾
7、功能失常，治疗阳痿、遗精等。 心理治疗:黄帝内经阳痿成因 “思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚” ，治疗 “凡可以满足人之心愿，解除其心中不可语人之愁闷，谓之心药。” 推拿治疗:推拿对于性功能的作用在于开发性感觉区，促进性兴奋。马王堆医书合阴阳介绍了如由上而下，从非敏感区到敏感区的一整套男子如何按摩，妻子如何配合的方法；分穴位按摩和局部按摩。治疗阳痿、早泄、遗精和女性性欲低下、 性高潮缺乏等。,12/35,中医药治疗性功能障碍,中药治疗:马王堆医书中有不少性治疗的药方，既有内服药，也有外用药。 具有性治疗功效的药物，如蛤蚧、海马、蛇床子、淫羊藿等。但在养生方中用扬思、赤蚁、斑蝥等外用刺激性
8、欲治疗阳痿，这些昆虫均有毒，使用不当会出现局部充血、灼痛、恶心、呕血、尿血等反应，严重时甚至危及生命。 食物治疗:马王堆医书十问提出了食物治疗的方法：一定要将“食阴之道”(食用有滋阴作用的食品)持之以恒，这些食品包括柏子仁、牛羊乳等；如果房事频繁，可用鸟类补养，其中春雀所生之卵、才开鸣的雄鸡补养作用最强，平时也可以将鸟卵置于炒麦芽粉中服用。其他常用的还有动物的生殖器，取其以“脏(器)补脏(器)”。,13/35,二、男性性功能障碍,性欲低下性厌恶性欲倒错勃起功能障碍射精过早不射精逆行射精,14/35,1、勃起功能障碍,勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)阳痿(impot
9、ence):指虽有性欲，但阴茎不能勃起或勃起不坚，不能维持足够的硬度和时间以完成性交。就是不能获得和维持性交所需的阴茎勃起。女性性唤起障碍称冷阴。成年男子发病率约10%，年龄越大发病率越高。25岁0.5%，35岁2%，55岁10%，75岁75%。偶尔或暂时的由疲劳、紧张、焦虑、醉酒、急性病引起。持续半年以上的需诊治。ED失去自尊、毁坏自我形象、破坏人际关系。男言之隐:我腰疼、肾不好，绕来绕去就不ED。功能性勃起障碍占80%。器质性随诊断水平越来越高。,15/35,功能性勃起功能障碍,精神因素引起，无生理疾病。发病突然，间歇性或选择性勃起障碍。心理方面成长中缺乏正确的性教育或接受了错误的性教育。
10、如父母和家庭对性问题的消极回避，认为性是神秘的、不光彩的，甚至是肮脏的；担心阴茎太小缺乏自信；性生活环境不佳，怕别人看见或听见，无法专心致志；害怕怀孕、染上性病等。情感方面夫妻关系紧张，性生活不协调，对性交对象缺乏感情、害怕或厌恶；初次性交失败心理创伤；离异、丧偶等精神创伤。社会方面工作压力过大、事业受挫、生活失意等情绪低落、抑郁或思想负担过重。,16/35,器质性勃起功能障碍,持续性、渐进性。即使夜间或晨起也无勃起。解剖学异常隐睾症、小睾丸、阴茎海绵体硬结使阴茎弯曲，生殖系统炎症，阴茎创伤性离断或钝性损伤、折断，动脉硬化或发育不全均可致动脉供血不足而勃起障碍。动脉硬化最常见。内分泌异常外伤、
11、化疗、放疗、隐睾症、下丘脑病变、垂体前叶功能障碍等均可影响睾酮生成，雄激素水平降低减弱勃起功能。高泌乳素血症80%勃起障碍。甲亢时雌激素增高、甲低时泌乳素增高。神经系统异常其他全身疾病药物不良嗜好手术因素,颅脑疾病(大脑颞叶受损、脑外伤、脑血管意外、老年痴呆、帕金森病)。脊髓横断者若骶段未受累仍可勃起。脊髓疾病(脊髓灰质炎)或外周神经系统病变(骶神经损伤)可引起勃起障碍。,勃起能力是身体代谢能力和健康状况的标志。体质极度虚弱、营养不良、维生素缺乏等均可。,催眠镇静药、抗高血压药(胍乙啶、硝苯地平、螺内酯、噻嗪类利尿药)和抗精神病药(酚噻嗪类、阿米替林、氟哌啶醇)及不良嗜好(酗酒、吸毒、吸烟)均
12、可ED。,前列腺全切术、膀胱全切术、直肠全切术、腹膜后淋巴结清扫术、交感神经切除术均可ED。,17/35,1.1有多少ED患者,据估计，全世界有1.52亿名ED，20-75岁16%有ED，预计2025年时全球ED将增加到3.22亿。但仅有15-20%ED患者接受治疗。美国有3000万ED。2004年中国勃起功能障碍(ED)患者临床需求及治疗满意度调查显示，40岁以上患者高达52.2。ED寻求治疗的因素 受到配偶或伴侣的影响而作出治疗决定。 寻求治疗者表现出更关注伴侣的性体验。,18/35,1.2阴茎勃起生理,阴茎海绵体=平滑肌细胞结缔组织L11S2交感阴茎疲软；S24副交感阴茎勃起；阴茎背神经
13、传递感觉。反射性勃起、心因性勃起、夜间勃起。阴茎勃起三要素平滑肌舒张、动脉血流入及静脉关闭。主要环节:海绵体内小动脉及血管平滑肌细胞舒张。勃起相关:NO、Ach、VIP、降钙素基因相关肽、PGE2、cAMP等；疲软相关:NE、内皮素、PGF2等。,19/35,1.3国际勃起功能评分(international index of erectile function，IIEF),根据6个月情况填写IIEF5，各项得分相加17分为重度勃起功能障碍811分为中度勃起功能障碍1221分为轻度勃起功能障碍21分为勃起功能正常,20/35,男人要做“硬汉”,2007年3月25日第22届欧洲泌尿科医学会，“勃
14、起硬度级数” (Erction Hardness Score，EHS) 1.阴茎增大,但不勃起2.阴茎勃起,但未达到足以插入的硬度3.阴茎达到可以插入的硬度但未完全坚挺4.阴茎完全勃起并坚挺,21/35,1.4勃起功能障碍特殊检查,夜间阴茎胀大试验 -(nocturnal penile tumescence, NPT)彩色多普勒双功能超声 -(colour duplex Doppler ultrasonography, CDDU) 阴茎海绵体内注射血管活性药物试验 -(intracavernous injection, ICI)选择性阴茎动脉造影海绵体活检,22/35,1.5ED治疗方法,马斯
15、特斯和约翰逊感觉集中练习勃起是一种反射，而并非一种技巧。男性不需要学习如何勃起，只需为勃起的发生创造条件:放松情况下接受性刺激。生物学方法1983年一名泌尿科医生在一次医学会议上拉下自己的裤子向观众展示勃起血管扩张剂前列地尔阴茎内注射。药物疗法:Viagra伟哥尿道插入片剂注射治疗血管外科手术阴茎假体植入术真空勃起装置,真空使阴茎血流增多，从而勃起。环绕阴茎根部的橡皮圈可维持勃起30分钟。副作用:阴茎疼痛、青紫，精液截留。,23/35,药物疗法,激素治疗睾酮用于雄激素水平低下者。注射剂肌肉松弛剂，如前列地尔和酚妥拉明注入阴茎海绵体，引起阴茎内动脉周围的肌肉松弛，使血管膨胀以及血流更加通畅。注射
16、疼痛(退缩)、痛苦的勃起而反感。栓剂前列地尔凝胶状栓剂插入尿道口内。口服药西地那非(Viagra万艾可,伟哥)、伐地那非(Levitra乐威士)、他达那非(Cialis西力士，半小时起效、维持36小时，法国人称周末药丸)阴茎内小血管周围的肌肉松弛，血管膨胀后血流更加通畅。阿扑吗啡(Uprima快威猛)能增加大脑内神经递质多巴胺含量(左旋多巴治帕金森病时提升多巴胺水平引起勃起)。,24/35,Viagra万艾可,伟哥,1998年3月27日面世，2000年在中国批准上市对环磷酸鸟苷特异的5型磷酸二酯酶(PDE5)选择性抑制剂 新英格兰医学杂志800名男性药效测试，69%有效，安慰剂22%有效全球伟
17、哥已用去2.5亿粒 伟哥让1.4亿男性告别了阳瘘全球100多个国家和地区上市全球每天超过2500万阳瘘者服用伟哥全球有2000万人随身必备伟哥全球每年新增1000万伟哥使用者阳瘘发生时95%的人首先想到伟哥常见副作用:头痛、面部潮红、消化不良,伟哥那些事儿1989年，辉瑞科学家发现了枸橼酸西地那非1991年，辉瑞开发心脑血管新药西地那非1993年6月，辉瑞在英国申请治阳痿专利 1998年伟哥在美国上市 2000年7月伟哥在中国上市，商品名万艾可2004年10月进入零售渠道销售 2006年万艾可全国销售突破1亿元大关2007年10月万艾可全新防伪包装上市2008年，英国两岁儿童奥利弗舍伍德患严重
18、心肺疾病，每天服用“伟哥”续命2008年10月Pubmed上搜索的相关Sildenafil的文献高达3577篇，雄踞处方药的前列,25/35,外科手术,血管外科手术阴茎血管阻塞时可动脉旁路术阴茎假体植入术其他生物学方法治疗失败后采用假体植入。可屈性(半硬式)假体由棒制成，可保持持久的半硬式位置。可膨胀性假体要将圆柱体植入阴茎内，膀胱附近安装一贮液囊，阴囊内插入一微型泵。挤压阴囊内微型泵将液体释放入圆柱体而勃起，不需要时液体通过一排泄阀流回贮液囊。假体一旦植入不能取出，只在其他治疗无效时才使用。,26/35,男性性商自我测评,2008年，巴西性学家卡米塔阿卜多博士在伦敦公布了最新的性商 sq(s
19、exualquotient)指标。根据近6个月性生活回答，每题分值为05， “从不”“总是” ，最后结果乘2即为性商指数。1.经常主动要求性生活吗？2.对自己的性能力有信心吗？3.认为前戏愉快吗？4.性能力会受伴侣影响吗？5.勃起充分吗？6.勃起持久吗？7.勃起情况一直良好吗？8.想射精时，能控制住自己吗？9.能达到高潮吗？10.对自己在性生活中的表现满意吗？,测试结果分析：81100分:性生活比较完美。6180分:性生活良好，尚有改善的空间。4160分:性生活状况一般，存在一定问题。2140分:性生活令人失望，亟待改善。020分:性冷淡，对性生活不感兴趣。,27/35,2、射精过早,早泄最常
20、见，也最难诊断。射精过早(premature ejaculation)阴茎插入阴道前射精或妻子尚未达到性高潮前射精。大多是心理因素引起缺乏自行控制射精的能力婚前或初婚紧张或怕被人发现而形成快速射精的习惯。夫妻关系不和或对对方的性生理、性反应不够了解。丈夫只顾自己释放性能量、妻子应付了事，催促快点完事。生殖器炎症:后尿道炎、前列腺炎。偶尔一两次射精过早不是病态，如新婚、夫妻久别重逢。治疗谢曼斯“停止-开始”捏挤法:海伦卡普兰:生物学方法:,感觉集中练习后，手动刺激将要射精时停止，用拇食中指捏挤阴茎系带与冠状沟20秒至要射精的感觉消失。如此反复3-4次。2-3天后进行女上男下性交，开始只单纯将阴茎
21、置于阴道内而不推挤，要射精时女性提身离开阴茎并捏挤阴茎，重复数次后缓慢前后移动，需要时提身离开并进行捏挤，当男性控制感增强时开始推挤并可变换姿势，快要射精时再次停止。,“过早”是男性持续或反复地出现不能主动控制自己的射精。射精是一种反射，反射是不需要思考或有意识控制的。卡普兰的意思是一个男性可以学会如何调节自己体验到的性刺激的量，并将这种刺激量保持在可以激发射精的阈值之下，从而控制自己的射精。,治疗精神分裂症的氯丙嗪可延迟射精时间。抗抑郁药(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林)增强神经递质5-羟色胺功能而抑制射精反射。与性治疗技术相比，其效果还有待继续研究。,28/35,3、不射精,不射精(ejacul
22、atory incompetence)阴茎能够勃起进入阴道，但不能在阴道射精，达不到高潮。心理因素90%性刺激不够，性兴奋不强或性交中注意力不集中。缺乏性知识，没有性技巧。环境干扰，心情紧张，性兴奋受抑制。长期过度手淫提高了射精的阈值。过度疲劳、心理压力过重；房事过度射精延迟或不射精。器质性原因10%局部因素:膀胱松弛；精阜肥大；阴茎外伤、硬结、纤维化或极度弯曲；严重尿道下裂；前列腺钙化；射精管阻塞。神经因素:大脑功能异常或兴奋未能传到中枢，如大脑侧叶病变、腰骶髓内射精中枢功能紊乱或损伤。药物因素:抗交感活性的治疗高血压、抑郁症、精神病药物和镇静剂等。苯二甲胍和呱乙啶75%不射精。,29/35
23、,三、女性性功能障碍,性欲低下性厌恶性唤起障碍性高潮障碍性交痛阴道痉挛国外统计，女性性功能障碍发生率35%60%性欲低下、性高潮障碍最普遍受社会、家庭、性知识、传统观念影响，未得到应有重视,30/35,1、女性性欲低下,性欲低下(femal hyposexuality)持续反复地对性表达不感兴趣或缺乏积极的性感受。性冷淡精神心理因素长期接受保守或错误的性教育，认为性享受是男人的事。不良性创伤经历，如强奸、乱伦、性骚扰等，导致对性生活的反感、害怕，甚至厌恶导致性欲低下。夫妻生活不协调夫妻生活缺乏性前戏、性温存，未激发女性情欲，无法调动其积极性和主动性，对性生活不感兴趣。夫妻间缺乏沟通和交流、感情
24、不和，性生活不和谐。身体机能状态疾病和药物作用治疗,工作过于劳累，精神压力过重。抚养孩子繁忙，家务负担沉重。更年期后卵巢功能下降，性激素分泌减少。,糖尿病、甲状腺功能低下、垂体功能减退。降压药、安眠药、镇静药。,与性幻想相结合的自我刺激练习。感觉集中练习、加强夫妻沟通。卡普兰内省法暴露和解决内心深处的心理冲突。爱洛斯(Eros) 2000年FDA批准的阴蒂装置，通过对阴蒂的温和吸力刺激血管充血。,31/35,2、女性性高潮障碍,性高潮障碍(lack of orgasm)性交中，女性虽有性欲和性反应，也可能有性快感、阴道润滑和生殖器肿胀，但即使受到足够强度和时间的有效性刺激，仍无法体验到性高潮，
25、难以获得性满足。女性最常见的性功能障碍，尤其在青年新婚女性中。马斯特斯和约翰逊:371例障碍中342例是高潮障碍，92%。国内学者估计，从未获得过性高潮的已婚妇女约占1/3。分类原发性性高潮障碍(从未体验)、继发性性高潮障碍(过去有高潮)。境遇性性高潮障碍(某些情况)、完全性性高潮障碍(任何情况)。错误性观念,缺乏性知识缺乏性交流,不当性刺激紧张的心理,虚弱的身体,错误性观念:主动就是放纵，积极就是淫荡。缺乏性知识:把性生活简单地理解为性交，忽略了性生活中的情感交流、忽略了性生活的健康享乐功能；没有发挥视、听、触觉的作用，缺少性前戏或只是走过场，迫不及待地进入目的性行为，没等充分兴奋就已完事，
26、草草收兵。,性生活是夫妻双方的事，需要怎样的性刺激、怎样的性技巧只有充分的交流、慢慢磨合才能默契。夫妻性生活中应表达自己的性需求和性感受，既可以语言，也可以非语言暗示。性高潮障碍女性不好意思与丈夫交流，作为丈夫往往只能凭感受进行。,紧张的心理:女性担心自己的身材(如乳房发育不良)，对自己没信心，或者环境安全感差，性交时心理紧张，不能全身心投入，就无法充分体验性感受，影响性兴奋的发展和性高潮的获得。虚弱的身体:女性身体虚弱或疾病缠身，如生殖系统解剖学上不完整、激素水平异常、糖尿病、心脏病、高血压等。治疗:夫妻双方应建立正确的性观念，充分交流沟通，培养性生活的兴趣和性生活的和谐；学习相关性知识，掌
27、握一些性技巧。,32/35,女性性高潮障碍治疗,马斯特斯和约翰逊夫妻导向治疗:感觉集中练习生殖器按摩性交(无要求性交:不追求高潮)性治疗师指导性手淫教育自我探索自我按摩自我许可性幻想震荡器性伴加入(无要求的感觉集中练习无要求的性交:女上男下、女性控制推挤的深度、角度、速度),33/35,女性性功能自我评定,你认为自己对伴侣的性吸引力如何？你常有性冲动吗？你在性生活中是否主动？在性生活时，你的性伴侣的主动性如何？性伴侣提出性要求时，你的性反应如何？你常有性幻想或性梦吗？在遇到性刺激时你的阴道润滑程度如何？在遇到性刺激时你能感到乳房肿胀和乳头变硬吗？在性活动中能感到阴道律动、盆腔温热、肌张力增高吗
28、？性活动中你能感到心率增快和呼吸急促吗？性交后你有全身松弛和出汗现象吗？在性生活之后你感到满意吗？性生活会给你带来身体或心理的痛苦吗？你在性生活中遇到过困难吗？你的伴侣在性生活中遇到过困难吗？,每题评分从1分到5分，非常差为1分，非常好为5分，不好不坏为3分。总分:45分为及格，70分为优秀。45分以下者应及时寻求专业人士的帮助。,34/35,3、性交疼痛,是一种普遍的性功能障碍，是求诊女性常见主诉。最常见的原因是润滑不充分阴道感染或性传播疾病也可导致对杀精子剂甚至避孕套中橡胶原料过敏也可疼痛或刺激阴茎插入较深时疼痛是由于子宫内膜异位症、盆腔炎心理因素不能摆脱的性罪恶或性焦虑，或由性创伤造成的
29、挥之不去的影响引起抑制润滑并引起阴道周围肌肉的无意识收缩。,不爱我了,35/35,4、阴道痉挛,阴道痉挛(vaginismus)女性面对性交时，阴道口和阴道外1/3肌肉不随意痉挛收缩，使阴道口紧紧关闭，以致无法进行性交。精神心理因素(主要)创伤的性经验(如强奸、人流)、性生活中的剧烈疼痛(男性动作粗暴)等产生保护性条件反射，产生恐惧、厌恶心理。痉挛与疼痛互为因果，形成恶性循环，可致ED。不正确的性观念和性知识的缺乏，产生对男性或阴茎的畏惧、对阴道容纳能力的担忧，导致性交时紧张、恐惧情绪，进而导致阴道痉挛。阴道痉挛主要是对性交恐惧造成的，又称性交恐惧综合征。器质性因素子宫内膜异位症、生殖器炎症、处女膜闭锁、阴道狭窄或分娩时损伤。治疗心理疗法消除恐惧心理+阴道松弛训练(扩张器或手指)+女上性交。,确诊阴道痉挛须做妇科检查度:限于会阴部肌肉和肛提肌肌群度:扩展到整个骨盆的肌群度:臀部肌群不随意收缩，双腿内收肌,
