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1、,心房颤动:外科治疗的探讨,四、微创心脏外科手术治疗房颤：未来发展的方向,三、 外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗,二、目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议,一、 外科治疗房颤的发展纵览,主 要 内 容,第一部分：外科治疗房颤的发展纵览,“sinus rhythm was associated with a lower risk of death”,AFFIRM Circulation 04; 109: 1509-13,为何选择外科手术治疗心房纤颤？,直视下对房颤的发生和维持机制进行处理,一、异位电活动灶诱发机制： 以肺静脉区域为代表，以及其它异位电活动灶的存在外科手术直接进行相应区域的隔离
2、或消融，消除了房颤的发生机制,二、心房基质的维持机制以二尖瓣疾病引发的永久性房颤为例，由于瓣膜功能障碍产生的压力超负荷引起心房肌的炎症和纤维化，引起心房壁的解剖学重构，并且进一步引起电生理活动的紊乱，导致了房颤折返环路的持续存在外科手术直接对心房组织进行线性消融，破坏房颤的维持机制，改良心房基质，达到治疗目的, 直视下对房颤的发生和维持机制进行处理,见下图,外科治疗房颤的历史,外科手术切断His束1973,外科冷冻手术消融His束1973,导管烧灼His束1981,导管消融His束1990,导管行Maze消融1994,导管行PVI1998,各种导管消融策略1998,左房隔离手术 1980,回廊
3、手术1985,心房横断手术1986,Maze手术1987,各种改良的Maze手术1998,外科治疗房颤手段的发展隔离手术（Atrial Isolation Procedures） 房室阻滞术 左房隔离手术 回廊手术 右房隔离术,PV隔离和心房切割术（PV IsolationAtrial Ablation Procedures）, 迷宫手术I 改良迷宫手术（II、III、IV） Radial Maze Cox Mini-maze, 外科治疗房颤的经典方法是Cox-maze手术（切和缝）, 在这个过程中，左右心房肌肉通过无数外科切口和随后的缝合被隔离成多个电绝缘的区域, 缺点 进行迷宫手术的病人数
4、量很少 对心脏进行大规模的破坏 操作复杂，手术时间很长 手术并发症发生率相对较高, 其它新型的手术能源（代替切/缝） 绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的 射频（ Radiofrequency ） 微波（ Microwave ） 高密度聚焦超声（ HIFU） 激光（ Laser ） 冷冻（ Cryothermy） 更有效的新型能源？ , 共同特点： 均基于迷宫手术原理将肺静脉从左心房隔离；同时实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所需的心房基质 简单性和安全性：这些方法的侵入性伤害明显少于迷宫手术，操作简便，外科消融过程持续时间在15-25分钟之内，因此整个手术仅仅延长很短的时
5、间。降低了流血和低心搏量综合症的风险 有效性： 总体成功率7090,目前的外科手术消融系统一览,Currently Available Surgical Ablation Systems,1. 射频消融（Radiofrequency ）,双极射频消融系统：将能量集中于双极之间，操作更为简便、快捷，有效，不到10秒即刻基本完成一道消融线 目前的双极射频装置有着不同的阻抗感应装置，根据组织阻抗的变化来精确判定消融的透壁性,双极射频消融系统： 双极干式射频消融（Atricure TM ）,2. 微波技术消融 Microwave (Flex microwave ablation system),FLE
6、X 2用于停跳手术中的心内膜消融探头 2.5cm 手柄 15 cm 电缆 183cm,FLEX 4探头可变形用于心内膜或心外膜消融用于停跳或非停跳手术探头 4cm 手柄 15 cm 电缆 183cm,FLEX 1010 cm 可变形的消融区用于心外膜消融用于微创外科手术,3. 冷冻消融 Cryoablation/ Cryothermy, 冷冻消融在心律失常的外科治疗中应用历史最悠久早期即在Cox-Maze手术中起着重要的作用,典型用途是在三尖瓣和二尖瓣环处进行点状消融（Spot Lesions）,罕有导致冠状动脉狭窄的报道, 也有研究应用冷冻能量完成整个手术消融径线 (Cryo-Maze),B
7、aek, M.-J；Interact CardioVa, 在目前所有的能量源中，只有冷冻能量得到FDA的批准，应用于所有心律失常的治疗（不仅仅是房颤） 能够较好保存心房肌组织结构 能够较好保存心内膜的光滑性 在介入治疗时病人的疼痛较轻 目前在心脏直视手术中经常做为心房消融径线的补充消融,CryoCaths SurgiFrost (SurgiFrost 7 / 10)Cryocath Technologies Inc.,the CryoCor Cardiac Cryoablation SystemCryocor Inc.,4. 激光消融 Laser,Edwards Optiwave 980Car
8、diac Laser Ablation System,5. 高密度聚焦超声（HIFU）,表：不同能量源消融的特性比较,第二部分：目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议,一、外科手术治疗房颤的适应症,最广，适应于所有类型的房颤！,外科手术治疗器质性房颤,导管介入治疗非器质性房颤,外科微创手术治疗 非器质性房颤,非药物治疗房颤的格局发展,1. 合并需同期手术治疗的器质性心脏疾患 二尖瓣手术 （33-64%） 主动脉瓣手术 （11-21%） CABG手术 （5-14%） 先心病（ASD等） 任何类型的AF,2. 巨大左房65mm的病人 3. 心脏血栓的病人 4. 导管消融失败的病人 5. 存在不能耐受
9、的症状并严重影响生活质量的患者 任何类型的AF,Takashi Nitta. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11: 1548,6. 阵发性/孤立性AF（年龄不限，无器质性心肺疾患） * 药物治疗的病人 对治疗的依从性差 对药物的治疗无效 药物副作用大或出现并发症 * 导管消融失败的病人微创心脏外科手术消融！, Cox-Maze III是外科治疗房颤的金标准 消融线必须达到相互连续和完全透壁才能达到阻断传导通路的目的 不连续和未能透壁的消融径线将会导致房颤的复发，或者形成潜在的房扑等心律失常 双极射频系统通过测量组织的阻抗变化，从而能够保证消融径线的透壁性 心
10、内膜冷冻消融也能保证消融径线的透壁性：直视下可见心外膜的冰晶形成,二、外科消融线的连续性和透壁性, 单极射频，超声，和心外膜冷冻消融则无法保证消融径线的透壁性 以肺静脉前庭的隔离消融为例，该区域的异位电冲动可以穿越不连续/不透壁环形消融径线上的裂隙，导致治疗的失败 术中的电生理标测对于评价消融线对于电传导的阻断程度是非常有必要的,三、外科手术消融径线的研究,（一） 双房MAZE手术,1. COX-MAZE III手术 2. Modified Cox Mini-maze手术,（二）单纯左房Maze手术,图示：COX-MAZE III 完整手术路径（后面观）：左房:4个肺静脉口被单个环形切口隔离，
11、并向左心耳及二尖瓣环做两条线形切口,1. COX-maze III 手术,手术疗效观察: James Cox: 最大的迷宫手术组 346例患者 手术死亡率2%， 围术期房颤发生率38% 99的房颤治愈率， 98%的右房恢复传输功能，93%的左房恢复传输功能 仅2%需要长期抗心律失常药物治疗,射频 Cox-maze III手术：我们的径线 技术改良: 1. 左房：改良的左房顶部 + 冠状窦部消融 2. 内、外膜联合消融 3. 部分去迷走神经化消融,对于永久性房颤的手术消融理念来讲，针对关键性解剖及电生理部位的处理是简化传统Cox-maze III手术路线的原则与基础J.Cox J Thorac
12、Cardiovasc Surg, 2003,肺静脉左房顶左心耳左房峡部左房冠状窦部： 在消融和隔离左房关键部位的同时，打断左、右房之间的可能电传导通路？,2.单纯左房消融手术,* 肺静脉左房顶左心耳左房峡部左房冠状窦部+ 右房峡部消融,3. 改良射频 COX Mini-maze 手术,四、评价与发展外科房颤消融手术的原则,1任何治疗心律失常手术对于病人的最终影响依赖于其安全性和有效性2从实际的观点出发，手术的复杂性对于许多医生能否接受来讲，是更为重要的3因此一种房颤消融手术是否能够广泛开展，取决于3个相互作用的因素 复杂性 (complexity) 可采用性 (Adoptability) 有效
13、性 (Efficacy),J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126,图示：一种术式的可采用性与其复杂性呈反比:复杂性越高，可采用性越低,复杂性、可采用性是两个相互影响的因素,这样的多因素分析对于持续性/永久性房颤的手术治疗来讲有着特别重要的意义： Maze III手术有效性9899%，手术死亡率1% 复杂性 9.5分 可采用性仅 0.5分,图示： Maze III手术基本上可以治愈所有的房颤患者，但是由于过于复杂，很少有外科医生愿意采用该方法，因此直接从中获益的患者数目极少,应用同样的理念对目前的房颤治疗手段进行评估：,肺静脉隔离心房线性消融手术 有效性降低(80%)
14、 复杂性也明显降低：4分 故可采用性上升：6分,图示：采用目前各种能量源的肺静脉隔离心房线性消融治疗方法，虽然有效性有所降低，但复杂性也明显降低，故其图示黄色面积、即获益患者数目较Maze III手术 (切/缝) 明显上升,PVI + LA Ablation,第三部分：外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗,目前的消融手术治疗AF均集中于如何合理地改良心房组织，以消除异常电活动的存在及传导但是针对心脏自主神经的消融治疗亦可以达到治疗AF的目的，同时对心肌组织的损伤甚微Scherlag. Current Opinion In Cardiology. 2006；21(1),在外科消融手术中作为附加的
15、治疗操作,心外膜自主神经节（Automatic Ganglionic Plexi, GPs）：主要分布于心外膜，且呈非均匀性分布 以肺静脉和心房的交界处分布最为密集 房室沟区域 Marshall韧带走行的区域 双房外膜的脂肪垫区域,RSPV,RIPV,SVC,IVC,WaterstonsGroove,RA,LA,右侧心外膜GPs分布示意图：,左侧心外膜GPs分布示意图：,Pulmonary Artery,LSPV,LIPV,LA Appendage,LV,LA,AV Groove,MarshallTract,RIPV,AnteriorRight GP,InferiorRight GP,RSPV
16、,Vagal Response toHigh FrequencyStimulation,右侧心外膜GPs分布的实体观：,具体的部分去迷走神经化治疗操作： 肺静脉前庭的射频消融 Marshall 韧带的切断 心外膜脂肪垫的局部射频消融,R.Wolf,Marshall韧带的切断与局部GPs消融,孟旭,第四部分：新型微创外科手术治疗房颤： 未来发展的重要方向,以Wolf Mini-maze Procedure为代表,1. 微创Wolf Mini-maze手术: 技术组成,双侧肺静脉的广泛隔离 （Wide PVI）,左心耳的切除,心外膜部分去迷走神经化,术中的电生理标测,2. 微创Wolf Mini-
17、maze手术理念: 包含导管介入消融的3大指导性策略,PVI:HaissaguerreIsolating PACs (房早) from PVs,Complex FractionatedAtrial Electrograms (碎裂电位):NademaneeDominant Rotors,3. Ganglionated Plexi Ablation:Scherlag, Nakagawa, Jackman, Platt, LemeryAutonomic triggers and substrate modifiers,1.,3.,2.,3. 微创Wolf Mini-maze手术:可推广性,2002
18、 年开始临床应用，已在全球 近20个国家推广,总体中长期疗效：90,Learning Curve短，平均仅需10例的治疗操作积累,目前有两种射频消融装置可供使用：,Atricure TM,ENDO-XCL/R双极射频钳,Wolf DissectorWolf 分离器,4. 微创Wolf Mini-maze手术: 先进的消融装置,图示：采用微创技术治疗阵发性房颤，其技术上的简单性和可采用性,使得更多心外科医生愿意采用该治疗方法，因此其将会为更大多数的阵发性房颤患者带来获益,微创外科技术,微创Wolf Mini-maze手术:,更是治疗理念的革新,不仅是一种崭新而有效的治疗方法,现代微创心脏外科手术的发展，突破了长期以来外科手术和导管介入消融之间对于房颤治疗的界限，扩大了外科治疗的范围，并显示了巨大的潜力，将使得房颤的治疗进入一个更先进、更丰富的新阶段,
