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1、房颤患者的评估与管理,朱永彪郑州颐和医院,主要内容,前言分类房颤的并发症心室率/节律的控制房颤的抗凝治疗导管消融,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南,主要从房颤概论、临床评估、血栓栓塞预防、频率控制、节律控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等进行了系统的阐述。该指南提出了很多新的观点。在房颤定义上，指南第次明确定义了非瓣膜性房颤，即无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。同时建议不再使用孤立性房颤这一概念。,前 言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：7.5%致死致残主要原因： 血栓栓塞
2、性并发症-脑卒中,房颤分类,初发 AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续7d，常48h，多为自限性。,持续性AF,持续7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续1年。,心房颤动的并发症,房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍
3、 孤立性房颤：卒中率为1.3，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉加内脏血管占15,房颤与心衰,心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭,房颤与心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率,房颤与心动过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性,房颤的临床评估基本检查,1）病史及体格检查AF的类型AF发生的时间、频率、诱发因素等对抗心律失常药物的
4、反应并存的心脏病或可逆性因素2）ECG检查，可发现：左室肥厚P波形态或AF波形预激综合征束支阻滞、MI图形其他房性心律失常测定各种参数,3）经胸UCG，可发现：瓣膜性心脏病LA及RA大小LV大小及功能RV压力峰值（肺动脉高压）LV肥厚LA血栓心包病变4）血液检测对首次发生的AF，当心室率难以控制时，应检查甲状腺功能和肝肾功能,房颤的临床评估其他检查,1）六分钟步行试验了解心率控制情况2）运动试验了解心率控制情况复制运动诱发的AF在使用IC类药物之前排除缺血3）Holter监测或事件记录如果心律失常类型不明了解心率控制情况,4）经食道UCG明确左房有无血栓，指导转复5）电生理检查明确宽QRS心动
5、过速机制确定诱发AF的其他心律失常寻找成功消融靶点或房室结阻断6）胸片，以评价：肺实质情况肺血管情况,心室率/节律控制,复律建议,I类推荐1.房颤患者拟行心脏复律治疗，不管其持续时间是否超过，可以皮下注射低分子肝素后行检查，如果证实左房及左心耳内无血栓，可以忽略复律前周的抗凝，考虑立即开始复律，成功复律后常规予以周的抗凝治疗(B)2. 房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.52 倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR 23)。(C)3. 对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心
6、梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C),房颤的抗凝治疗I类推荐除了有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A）抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A）,CHA2DS2VASC积分,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险,AF 抗栓治疗原则,OAC: 口服抗凝药,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（
7、阿哌沙班 ）,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）,华法林禁忌,围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,影响INR的因素,INR增高或发生出血性并发症的处理,凝
8、血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝药,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：
9、在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝剂：达比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,达比加群酯与华法林的比较,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for
10、 patients with atrial fibrillation,达比加群酯与华法林的比较-RELY研究,37,RE-LY: 研究设计,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的: 证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有 1 项高危因素无禁忌症*,达比加群110 mg BIDn=6000,华法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000,达比加群150 mg B
11、IDn=6000,*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率,38,达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率,RR 0.65 (95% CI: 0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001 (Sup),P0.001 (NI),RR 0.90 (95% CI: 0.741.10),RRR35%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日两次; NI = 非劣
12、效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性,39,达比加群110和150mg显著降低总体出血事件,14.74,16.56,18.37,RR 0.78 (95% CI: 0.730.83),P0.001 (Sup),RR 0.91 (95% CI: 0.850.96),P=0.002 (Sup),RRR22%,RRR9%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日两次; RR = 相对危险度; RRR = 相对危险降幅; Sup = 优效性,RELY研究提示：在房颤患者中应用达比加群酯（150m
13、g bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；达比加群酯剂量为110mg bid po时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。,凝血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝药,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂,商品名：拜瑞妥直接、特异性、Xa因子抑制剂半衰期：7-11小时消除:1/3肾脏排泄2/3经细胞色素P450途径代谢口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过75,000 例受试者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa
14、,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,2009年6月，拜耳中国与全球同步上市。拜瑞妥成为在国内上市的唯一的新型口服抗凝药物,利伐沙班,华法林,主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞,目标INR - 2.5 (范围 2.0-3.0),20 mg o.dCrCl 30-49 ml/min：15 mg,房颤病人,随机双盲 / 双模拟(n 14,000),每月监测,危险因素 心衰 高血压病 年龄 75岁 糖尿病 或 既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史,至少具有2 *项风险因素,CrCL,
15、 肌酐清除率INR, 国际标准化比值,*当有10的入选病例达到了2个风险因素后， 该项指标增加为3项,研究设计,对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林,研究结果,AVERROES trial,不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者,http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT004967692010 ESC,随机、双盲,阿哌沙
16、班5mg po bid,阿司匹林81-324mg qd,研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布,ARISTOTLE trial,合并卒中高危因素的AF患者,http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984,随机、双盲,阿哌沙班5mg po bid,华法林目标INR2-3,研究目的：比较Apixaba
17、n与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；完成：2011年4月,AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林,阿哌沙班,特殊人群的抗凝治疗,围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患
18、者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗-房颤+PCI患者的推荐抗栓策略,非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识2014,房颤+PCI患者的推荐抗栓策略,房颤+PCI患者的推荐抗栓策略,备注：所有患者都应该考虑使用质子泵抑制剂（PPI），特别是服用阿司匹林的患者。出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架，而不是金属裸支架；新一代洗脱支架与金属裸支架相比更优，特别在出血风险较低的患者（HAS-BLED 0-2）。OAC：口服抗凝药，包括华法林（INR：2.0-2.5）或非VKA类口服抗凝
19、药（试验中的低剂量），后者包括：达比加群110mg bid，利伐沙班15mg od，或阿哌沙班2.5mg bid。a. 也可选：OAC+氯吡格雷75 mg/日，或阿司匹林75 mg/日+氯吡格雷75 mg/日（双抗）b. 也可选：阿司匹林75 mg/日+氯吡格雷75 mg/日（双抗）c. 特殊病例（如左主干、近端分叉及复发心梗PCI）：单独或联合使用单抗d. 也可选：OAC+氯吡格雷75 mg/日,特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原
20、则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗,心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,特殊人群的抗凝治疗,肥厚性心肌病患者合并房颤比较常见，且随着年龄增大，其发生率增加。一旦发生，往往症状非常明显，难以忍受，血栓栓塞发生率也很高。因此，肥厚性心肌病合并房颤必须立即予以华法林抗凝，优先考虑复律治疗（胺碘酮药物复律或导管消融）。,特殊人群的抗凝治疗,房颤复律 房颤发作48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的
21、华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。 房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。,食物影响药效的因素,富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。,导管消融：适应证在逐渐放宽,小结,房颤概论临床评估血栓栓塞预防频率控制、节律控制特定患者房颤治疗,谢谢！,
