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1、1,平衡与协调评定,2,平衡评定内容提要,平衡的维持机制,2,平衡的评定目的,3,平衡的评定方法,平衡的定义与分类,中山二院康复科 ,3,平衡的定义,平衡 (balance, equilibrium ) 力学上的定义： 各个方向的作用力与反作用力的大小相等 使物体处于一种稳定的状态 临床上的定义： 身体所处在的一种姿势状态 或在运动或受到外力作用时 自动调整并维持姿势稳定性的一种能力,中山二院康复科 ,4,平衡的分类,静态平衡： 人体或人体某一部位处于某种特定的姿势时保持稳定的状态动态平衡：包括两个方面 自动态平衡： 人体在进行各种自主运动时能重新获得稳定状态的能力 他动态平衡： 人体对外界干
2、扰产生反应、恢复稳定状态的能力,中山二院康复科 ,5,平衡反应,定义：指当平衡状态改变时，机体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。 反应时间： 指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间 运动时间： 指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间,中山二院康复科 ,6,平衡反应作用,保持人体在任何体位下稳定如，双手取物或是在不平整的地面上行走，不会失去平衡是一种自主反应属于高级水平的发育性反应人体可以根据需要进行有意识的训练，以提高平衡能力如，体操、技巧等项目的运动员，或舞蹈、杂技演员的平衡能力明显高于普通人群,中山二院康复科 ,7,特殊平衡反应,保护性伸展反应：是指当身体受到外
3、力作用而偏离原支撑点时，身体所发生的一种平衡反应，表现为上肢和/或下肢伸展，其作用在于支持身体，防止摔倒。跨步及跳跃反应：是指当外力使身体偏离支撑点或在意外情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程，其作用是通过重新获取新的平衡,来保护自己避免受到伤害。,中山二院康复科 ,8,人体重心（center of gravity, COG）垂直地落在支撑面的范围内支撑面(base of support)人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）所依靠的接触面站立时的支撑面两足底在内的两足之间的面积重心落在支撑面内，保持平衡重心落在支撑面之外,失去平衡,平
4、衡的维持机制,9,平衡的维持机制,三个环节的参与： 感觉输入 中枢整合 运动控制,中山二院康复科 ,10,平衡的维持机制,感觉输入 正常情况下，人体通过视觉、躯体觉、前庭觉的传入来感知站立时身体所的处置和与地球引力及周围环境的关系。因此，适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈(feed forward)和反馈(feedback)的作用。,中山二院康复科 ,11,平衡维持机制-感觉输入,视觉系统： 由视网膜所收集到的信息经过视觉通路传入到视中枢，提供了周围环境及身体运动和方向的信息。 在视觉环境静止不动的情况下视觉系统能准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间
5、定位。 如果躯体感觉受到干扰或破坏，此时身体直立的平衡状态主要是通过视觉系统。,中山二院康复科 ,12,平衡维持机制-感觉输入,躯体感觉： 与平衡维持有关的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）和本体感觉。 在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤的触觉、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（属于螺旋状感觉神经末梢）收集随支持面而变化的信息（如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向），经深感觉传导通路向上传递。,中山二院康复科 ,13,平衡维持机制-感觉输入,前庭系统： 包括三个半规管，感知
6、人体角加速度运动，椭圆囊、球囊（耳石器）感知的瞬时直线加速运动及与直线重力加速有关的头部位置改变的信息，经中脑的第四对颅神经（滑车神经）进人脑干。 在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体重心位置上的作用很小。只有当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中才变得至关重要。,中山二院康复科 ,14,中枢整合三种感觉信息在多级平衡觉中枢中整合加工脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等信息加工后产生运动方案交互神经支配保持稳定，选择性地运动其它大脑平衡反射调节小脑共济协调系统,平衡的维持机制,15,平衡的维持机制
7、,中山二院康复科 ,运动控制（输出）前庭系统、内侧纵束向头部投射影响眼肌运动前庭脊髓束维持躯干和下肢肌肉运动r运动纤维传出的冲动调整梭内肌的紧张性a运动纤维发放的冲动调整骨骼肌的收缩使骨骼肌保持适当的肌张力，支撑身体并抗重力运动有选择性地运动身体的其他部位，产生适宜的运动完成大脑所制定的运动方案静态平衡需要肌肉的等长收缩动态平衡需要肌肉的等张收缩,16,平衡三种调节机制,当平衡发生变化时，人体可以通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括: 踝调节机制 髋调节机制 跨步调节机制,中山二院康复科 ,17,平衡踝调节,踝调节(ankle strategy)： 是指人体站在一个比较坚固和较大的
8、支持面上, 受到一个较小的外界干扰(如较小的推力) 时，身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整重心，保持身体的稳定性。,中山二院康复科 ,18,平衡髋调节,髋调节(hip strategy)： 正常人站立在较小的支持面上(小于双足面积) ，受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动使重心重新回到双足的范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。,中山二院康复科 ,19,平衡跨步调节,跨步调节(stepping strategy)：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时
9、，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，为身体重新确定稳定站立的支持面，避免摔倒。,中山二院康复科 ,20,平衡的评定目的,了解评定对象是否具有平衡功能障碍了解存在的平衡功能障碍的程度、类型、原因指导制定平衡训练评价平衡训练的效果,中山二院康复科 ,21,平衡的评定方法,包括主观评定和客观评定两个方面主观评定：观察法、量表评定法（功能性评定）客观评定：平衡测试仪评定（实验室评定）,中山二院康复科 ,22,客观评定平衡测试仪（系统）(Balance evaluation system, BES ）,平衡的评定方法,主观评定观察法（observatio
10、n）量表法(scale),Romberg检查法强化Romberg检查法,Berg平衡量表，PASS Brunel平衡量表 Tinetti量表“站起-走”计时测试,Balance Performance MonitorBalance MasterEquitest,23,观察法,Romberg检查法1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法双足并拢直立，观察在睁、闭眼时身体摇摆的情况Rombergs征，又称为“闭目直立检查法”,24,观察法,强化Romberg检查法1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维
11、持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒,中山二院康复科 ,25,观察法,活动状态下能否保持平衡如坐或站立时移动身体在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走,中山二院康复科 ,26,Berg平衡量表（Berg Balacne Scale）,金冬梅,燕铁斌.Berg平衡量表及其临床应用. 中国康复理论与实践,2002,8:162-165 金冬梅,燕铁斌,曾海辉等. Berg平衡量表的效度和信度研究.中国康复医学杂志,2003;18:25-27,项目：14个，每项04分，总分56分，20分钟内完成设备
12、:秒表,直尺,椅子,台阶/小凳子结果： 020分：坐轮椅 2140分：辅助步行 4156分：独立行走40分，有跌倒危险性,1.由坐到站2.独立站立3.独立坐4.由站到坐5.床-椅转移6.闭眼站立7.双足并拢站立8.站立位上肢前伸9.站立位从地上拾物10.转身向后看11.转身一周12.双足交替踏台阶13.双足前后站立14.单腿站立,27,1.从仰卧位到患侧卧位2.从仰卧位到健侧卧位3.从仰卧位到坐在检查台边缘4.从坐在检查台边缘到仰卧位5.在没有扶持下坐6.从坐位到站立位7.从站立位到坐位8.在扶持下站立9.在没有扶持下站立10.健侧下肢站立11.患侧下肢站立12.站立，从地板上捡起一支铅笔,脑
13、卒中姿势评定量表(Posture Assessment of Stroke Scale,PASS),伍少玲，燕铁斌.刘绮等.脑卒中患者姿势评定量表的效度及信度研究.中国康复医学杂志，2004，19：177-178.,评定时间15分钟以内总分36分设备：秒表，一支铅笔,28,Berg平衡量表 VS 脑卒中姿势评定量表,1.由坐到站2.独立站立3.独立坐4.由站到坐5.床-椅转移6.闭眼站立7.双足并拢站立8.站立位上肢前伸9.站立位从地上拾物10.转身向后看11.转身一周12.双足交替踏台阶13.双足前后站立14.单腿站立,1.从仰卧位到患侧卧位2.从仰卧位到健侧卧位3.从仰卧位到坐在检查台边缘
14、4.从坐在检查台边缘到仰卧位5.在没有扶持下坐6.从坐位到站立位7.从站立位到坐位8.在扶持下站立9.在没有扶持下站立10.健侧下肢站立11.患侧下肢站立12.站立，从地板上捡起一支铅笔,适合于脑卒中恢复期患者,适合于脑卒中急性期患者,29,新进展-Brunel平衡量表,1.坐位计时2.独坐举臂3.独坐够物4.站立计时5.站立举臂6.站立够物7.跨步站立8.辅助步行9.跨步重心转移10.无辅助步行11.轻踏台阶12.上下台阶,项目由易到难，总分12分适合于脑卒中各期的患者,中山二院康复科 ,30,Fugl-Meyer平衡反应测试,1.支持坐位2.健侧展翅反应3.患侧展翅反应4.支持站立5.无支
15、持站立6.健肢站立7.患肢站立,项目：7个，每项02分，总分14分,中山二院康复科 ,31,Lindmark平衡反应测试,1.自己坐2.保护性反应（患者闭眼左侧推、右侧推）3.在帮助下站立4.独立站立5.单腿站立（左腿、右腿）,项目：5个，每项03分，总分15分,中山二院康复科 ,32,MAS：运动功能评定量表（Motor Assessment Scale),1.坐位平衡2.坐位到站立位,项目：2个，每项06分，总分12分,中山二院康复科 ,33,“站起-走”计时测试(the Timed Up and Go Test),方法被测试者从座椅站起，向前走3米，折返回来的时间以及在行走中的动态平衡结
16、果判断1分：正常2分：极轻微异常3分：轻微异常4分：中度异常5分：重度异常。,燕铁斌.“起立-行走”计时测试简介.中国康复理论与实践，2000，6(3)：115-117.,34,平衡的实验室评定：平衡测试系统(Balance evaluation system, BES ),中山二院康复科 ,35,平衡测试系统组成,受力平台(force plate) 即压力传感器记录身体的摇摆情况并将信号传输至计算机显示器计算机及专用软件计算机在应用软件的支持下，对数据分析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线结果以数据及图的形式显示计算机动态姿势图(Computerized Dynamic Pos
17、turography，CDP),36,平衡测试系统分类,静态平衡测试动态平衡测试,中山二院康复科 ,37,静态平衡测试,SMS: Balance Performance Monitor (BPM),ERBE:Balance,国产,38,平衡测试系统:测试方式,静态平衡测试受力平台和显示器稳定测定人体在睁、闭眼时的重心平衡状态主要参数重心的位置(center of gravity,COG) 重心移动路径的总长度、面积左右向（x轴）和前后向（y轴）的重心位移平均速度重心摆动的功率谱睁、闭眼时的重心参数比值，等等,39,左侧股骨头骨折， 44岁，男性,右：正常老人，66岁，女性,中山二院康复科 ,4
18、0,脑卒中(左侧偏瘫)正常脑卒中（右侧偏瘫）,41,动态平衡测试系统,方法在被测试者无意识的状态下，支撑面移动(如前后水平方向，前上、后上倾斜)，或显示器及其支架突然摇动被测试者以躯体运动反应跟踪出现在显示器上的视觉目标，保持重心平衡目的了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应了解大脑感知觉的综合能力,42,动态平衡测试仪,Balance Master,Equitest,Biodex:Balance,中山二院康复科 ,43,EquiTest,Basic Balance Master,Balance Master,PRO Balance Master,SMART Balance Master,
19、SMART EquiTest,动态平衡测试仪,44,动态平衡测试系统,测试内容 感觉整合测试(sensory organization test, SOT)运动控制测试(motor control test, MCT)应变能力测试(adaptation test, ADT)有限稳定性测试(limits of stability, LOS)其他方面,45,协调评定内容提要,协调的分类,2,协调的维持机制,3,协调的评定方法,协调的定义,中山二院康复科 ,46,协调的定义,人体产生平滑、准确、有控制的运动能力按照一定的方向和节奏采用适当的力量和速度达到准确的目标,中山二院康复科 ,47,协调的分类
20、,小脑、脊髓、和锥体外系共同参与而完成精确的协调运动，因此根据中枢神经系统的病变部位不同而将共济失调分为以下三个类型： 小脑性共济失调 大脑性共济失调 感觉性共济失调,中山二院康复科 ,48,协调的分类,小脑性共济失调 小脑是重要的运动调节中枢，其主要功能是维持身体的平衡、调节肌张力和随意运动，因此小脑的损伤除了出现平衡功能障碍外，还可出现共济失调。小脑半球损害导致同侧肢体的共济失调 表现：辨距不良和意向性震颤，上肢较重，动作愈接近目标震颤愈明显，并有快速及轮替运动异常，字愈写愈大（大写症）；在下肢则表现为行走时的酩酊步态,中山二院康复科 ,49,协调的分类,大脑性共济失调：较小脑病变的症状轻
21、，包括：（1）额叶性共济失调：见于额叶或额桥小脑束病变。表现类似小脑性共济失调，如平衡障碍、步态不稳、对侧肢体共济失调，肌张力增高、键反射亢进和出现病理征，伴额叶症状如精神症状、强握反射等。（2）顶叶性共济失调：对侧肢体出现不同程度共济失调，闭眼时明显，深感觉障碍不明显或呈一过。（3）颞叶性共济失调：较轻，表现一过性平衡障碍，早期不易发现。,中山二院康复科 ,50,协调的分类,感觉性共济失调 脊髓后索的病变会造成深感觉障碍，从而引起感觉性共济失调。 表现：协调障碍主要表现为站立不稳，行走时迈步不知远近，落脚不知深浅，踩棉花感，并需要视觉补偿，常目视地面行走，在黑暗处则难以行走。检查时会发现震动
22、觉、关节位置觉缺失，闭目难立（Romberg）征阳性。,中山二院康复科 ,51,协调的维持机制,三个环节：感觉输入，中枢整合，运动控制 但与平衡有所不同，协调的感觉输入主要包括视觉和本体感觉，而前庭觉所起的作用不大； 中枢的整合作用依靠大脑反射调节和小脑共济协调系统，其中小脑的协调系统起了更为重要的作用，小脑的损伤除了出现平衡功能障碍外，还可出现共济失调； 运动控制要依靠肌群的力量。,中山二院康复科 ,52,协调的评定,观察法协调试验,中山二院康复科 ,53,协调的评观察法,正常协调功能的人群应具有以下特征：1.运动方式的多样性2.具有良好的平衡反应能力3.当固定身体的某一部位是，具有能使身体
23、的其他部位完成平滑、顺畅运动的能力观察：受试者在各种体位和姿势下的启动和停止动作是否准确、运动是否平滑、顺畅，有无震颤,中山二院康复科 ,54,协调的评定协调试验,中山二院康复科 ,指鼻试验轮替试验拇指对指试验,跟-膝-胫试验轮替试验拍地试验,55,感觉整合测试SOT,是最具代表性的测试，亦是所有针对感觉系统方面所有测试的基础,56,运动功能控制测试MCT,主要评定自发运动系统在身体受到未预料的外界干扰时快速恢复平衡的能力，由踏板在前后方向上做出各种幅度的有序运动而引出身体的自发姿态控制反应,57,应变能力测试-Adaptation Test (ADT),足趾向上/向下,58,有限稳定性分析 Limits of Stability (LOS),
