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1、学习临床护理服务全过程,内三病区 张 娟 2015-07,临床护理服务全过程14项内容,14.出院随访和 延续护理 13.落实医院感染预防 与控制措施12.以患者感受为主导改善服务11.督导患者康复训练10.提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理 9. 根据病情和自理能力，安 排患者生活护理 8、深化专科护理内涵，改善患者结局,1.做好入院患者护理 2.协助医生体格检查 3.严密观察病情 动态监护患者 4.提出护理问题，关注风险并发症 和副作用 5.准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效与安全 6.危重患者有护理计划或 护理重点 7.上级 护士审核计划的适宜性,建立临床护理服务全过程背景,学习思考实
2、践:解读广东省医院临床护理服务评价指南结合临床护理技术规范(基础篇)遵循临床护理基本原则,临床护理基本原则内容,临床护理原则贯穿整个护理服务全过程,获知病情的内容（11项）,生命体征（T、P、R、BP、疼痛） 脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能 内环境：电解质/酸碱/体液平衡（生化检验结果、症状体征） 进食 （关注患者进食的喜好） 营养状态 （营养筛查、BMI指标） 排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力（ADL）,贯穿护士日常工作，是护士观察病情的主要内容，是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果），报告病情的主线,获知病情的方法,观察体温、脉搏、呼吸、血压SpO2量表评分体格检查（
3、建议医护共同体查）护理记录医疗记录，病程记录，医嘱等交接班，（医护）查房,本院量表种类,1、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表2、Braden压疮风险护理单3、基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数） 4、疼痛评估量表5、格拉斯哥昏迷评分（GCS）6、深静脉血栓（DVT)观察护理单7、营养风险筛查2002（NRS2002）,报告病情的顺序,姓名、床号、性别、年龄入院方式、主要诊断主诉及症状体征、体格检查结果实验室检查，阳性数据量表评估结果护理问题，潜在并发症主要治疗护理经过其他：意见和建议,临床护理服务全过程14项在临床工作中的落实,一、做好入院患者的护理九、根据病情和自理能力，安排
4、患者生活护理十四、出院随访和延续护理,一、做好入院患者的护理,原文: 14. 1做好入院患者的护理妥善安排病房与床单位， 及时通知管床医师初步诊治，根据病情采取舒适体位做好入院评估，提出护理重点帮助其尽快熟悉环境，介绍主管医生，责任护士 检查方法：查看病历、询问病人,14.1 做好患者入院护理,依据:临床护理技术规范第二版P96，第三章第一节“入院”，做好 入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点,14.1 做好患者入院护理,入院前:获取患者信息，根据病情，合理安排获取患者信息 患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求甄别不同病情、病种和专科的需求妥善安排病房与床单位:原则安全、
5、便捷、舒适病重一监护室、抢救室和靠近护士站病房;设施药品特殊需求-老年、消瘦、肢体活动功能障碍-气垫床脊柱手术和损伤-硬板床特殊病人-传染病隔离病房根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等,14.1 做好患者入院护理,入院时:核对患者身份，做好病情和相关资料交接核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息，姓名、床号、住院号病情交接:依据临床护理基本原则4交接(报告）病情通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等相关资料交接。患者病历资料及贵重物品，送至病床,14.1 做好患者入院护理,入院后：及时准确处置测量生
6、命体征，危重病人优先紧急处理通知管床医师诊治，准确执行诊疗做好病情观察评估与告知做好首次护理评估。围绕临床护理基本原则11项内容。护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、ADL、DVT等）完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境根据评估初步制定护理计划及护嘱准确记录及交接班,九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理,原文:14.9 根据病情和自理能力 安排患者生活护理根据ADL评估结果，提供个性化护理增进患者舒适，鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理根据病情和自理能力调整护理级别检查方法：查看病人、查看护理评估,九、根据病情
7、和自理能力，安排患者生活护理,依据:临床护理技术规范第二版，第二章第十一节P81“自理能力与日常生活活动能力评估”，做好住院患者生活护理 评估工具的运用专业的观察判断能力基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）,九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理,维持最基本的生存及生活需要所必须进行的活动，包括自理活动（如进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生等）和功能性移动（如床上活动、转移、行走、上下楼梯等）,基本生活活动能力（ADL）定义,九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理,根据专业的评估为患者提供个体化生活护理 依据:临床护理技术规范第二版第五章第一节P 143“限制/活动的
8、护理”、第三节P182饮食营养护理”、第五节P212“个人卫生/清洁/自理”，做好住院患者生活护理责任人:责任护士原则:因人、因病、因时而异制定帮助和自理活动计划一哪些需要给予帮助，帮助多少，如何帮助安排落实帮助计划:责任护士自己做?学生?护工?家属?怎么做?评价患者需求是否满足:别人做-指导、监督和管理:是否掌握要领？护理结局根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案反馈:医生、护士交班,十四、出院随访和延续护理,原文：14.14 出院随访和延续护理护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括生活和工作中的注意事项根据病情交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社康中心
9、或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性评估患者出院时的身体状况，选择合适的运送方式，必要时指导患者病历复印的相关流程 检查方法：询问护士及即将出院病人,14.14 出院随访和延续护理,依据临床护理技术规范第二版第三章第三节“出院”101，第四节“出院后延续护理与长期护理”P102出院前评估是出院随访和延续护理的基础评估六要素：病情、ADL、自我管理能力、家庭支持度、社区支持度、患者的家居环境。 在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施,14.14 出院随访和延续护理,14.14 出院随访和延续护理,在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施气垫床使用、翻身枕的使用、简易接尿袋使用药品自我管理指导：药物储存的方法、按医嘱服药、勿自行减量加量、勿漏服专科护理技术指导：家庭氧疗、造口护理、留置尿管、胃管、PEG管护理等康复知识指导：中风患者的轮椅转运技术、肢体功能训练、压疮预防等、COPD患者的呼吸功能锻炼制作随身卡给患者-心内科随身卡、糖尿病患者急救卡专科护士门诊举办病友会，健教会,临床护理服务全过程体会,1.晕-多2.排斥-难3.本该做-临床护理基础规范4.要去做-切实落实患者护理全过程重点：以患者为中心，注重患者感受，以患者结局为导向,
