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1、放疗科护理查房,基本资料,姓名：沙开信性别：男年龄：65职业：农民婚姻:已婚出生地:安徽无为民族:汉,主诉,咳嗽、咳痰，痰中带血两个月,现病史,患者两月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，痰中带血少量血丝，近两个月加重，CT显示右肺中叶肿块伴右肺中叶不张，左肺肿块，直径约4cm。左肺肿块行穿刺手术，术后病理：鳞形细胞癌。病程中患者无吞咽困难、手臂麻木、声音嘶哑、呕血、便血，饮食睡眠佳，大小便正常,既往史,否认高血压、糖尿病等慢性病否认肺结核、伤寒等传染性病史否认食物药物过敏史否认重大手术、外伤及输血史,个人史,生于原籍，否认外地久居史，否认日本水吸虫疫水接触史，否认工业毒物、化学毒物、粉尘等接
2、触史。无烟酒嗜好，适龄结婚，配偶体健,身体评估 生命体征,T：37.0 P：80次/分 R：16次/ 分 Bp：122/80mmHg神志清，精神可，营养中等， 发育正常，步入病房。,身体评估 体格检查,视：全身皮肤粘膜无黄染；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见脓性分泌物，咽不红，双侧扁桃体无肿大未见脓性分泌物；气管居中，双侧甲状腺未及明显肿大、压痛；胸廓无畸形，未见静脉曲张，两侧呼吸动度对称，心前区无畸形，无抬举样心尖搏动。触：全身体表淋巴结未及明显肿大，乳突无压痛；鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。未及明显胸膜摩擦感，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。叩：两肺叩诊呈
3、清音，未见明显干湿啰音，心界叩诊正常听：移动性浊音阴性，肠鸣音正常，心脏各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音；,实验室检查,CT显示：左肺上叶软组织影，考虑占位。右肺中叶支气管狭窄，边缘软组织增厚。右肺中叶不张，远端类圆形软组织影,专科检查,双肺呼吸音清未闻及明显干湿啰音，全身浅表淋巴结未触及肿大,主要治疗方案,手术治疗化学药物治疗放射治疗生物反应调节剂（辅助治疗）其他疗法（中医治疗、冷冻治疗）,主要护理诊断/问题,恐惧 与疾病确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关营养失调：低于机体需要量 与疾病至机体过度消耗、放疗反应至机体食欲下降有关
4、有皮肤完整性受损的危险 与放疗损伤皮肤组织有关潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎,护理措施 -恐惧,评估：病人有无高血压、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等 恐惧表现。评估病人的心理状态和对诊断及治疗的了 解程度。措施：1、加强沟通：多与病人交谈，鼓励其表达自己的感 受，耐心倾听，建立良好的护患关系，帮助病人调 整情绪，积极面对疾病 2、讨论病情：根据病人对病情的知晓程度、心理 承受能力和家属的意见，以适当的方式与病人讨论 病情、检查和治疗方案，或配合家属合理隐瞒。 3、加强心理与社会支持：鼓励患者和家属积极参与 治疗和护理计划的制定，介绍成功案例，增强治疗 信心，鼓励家庭成员
5、和朋友看望，使病人感受到关 爱，增强战胜疾病的信心。,护理措施 -疼痛,评估：1、疼痛的部位、性质、程度及止痛效果 2、疼痛加重或减轻的因素：体位、进食等 3、影响病人表达疼痛的因素：性别、年龄、教育 程度、性格等 4、对日常生活的影响：睡眠、饮食、活动等措施：1、避免加重因素：咳嗽、饮食刺激、体位变换 重体力劳动 2、用药护理：用药剂量、用药效果及不良反应 3、病人自控镇痛 4、心理护理：鼓励诉说、转移注意力,护理措施 -营养失调,评估：饮食习惯、营养状态和目前饮食摄入情况及影响 因素措施：1、强调增强营养与促进康复的关系，与病人及 家属共同制定饮食计划，宜高热量、高蛋白、 高维生素、易消化
6、的食物，避免产气食物，宜 少食多餐。 2、创建良好的进食环境，调整心情，增加食欲 3、吞咽困难者或胃肠道反应严重者，根据病情作 相应处理，予以软食、流质、鼻饲或肠外营养。 4、做好口腔护理,护理措施 -有皮肤完整性受损的危险,评估：皮肤状况，治疗强度对皮肤的损伤程度，患 者掌握保护皮肤和用药知识的程度措施：1、避免局部组织长期受压 2、保持皮肤和床单的清洁干燥 3、增强全身营养 4、正确使用皮肤保护剂 5、加强健康教育,健康教育,疾病知识指导：早发现，早治疗生活指导心理指导出院指导,健康教育 -生活指导,提倡健康的的生活方式，主动戒烟，避免被动吸烟改善工作和生活环境，原理被致癌物污染的空气和粉尘指导病人加强营养支持，多食用高热量、高蛋白、高维生素、高纤维、易消化的食物，改善病人食欲。合理安排活动与休息，保持两的精神状态，增强抵抗疾病的能力,感谢您的聆听！,
