有机磷中毒讲课最终完结版课件.ppt

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1、有机磷农药中毒病人的护理 急诊科： 李正娟 曾小慧,Page 2,双击添加标题文字,病例,患者：女，20岁，高热37.2C,今早9:30被人发现昏迷在地。 查深昏迷，口吐白沫，呼吸10次/分，脉搏60次/分，血压90/60mmHg，瞳孔针尖样大小，双肺湿罗音，面色发绀，呼吸中带有大蒜味。 家属诉失恋。,Page 3,诊断：有机磷中毒：,Page 4,有机磷中毒,诊断,Page 5,双击添加标题文字,有机磷杀虫药中毒,有机磷杀虫药属有机磷酸脂或硫代磷酸酯类化合物。多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。 除敌百虫之外，一般难溶于水，易溶于有机溶剂，对光、热、氧均较稳定，在碱性

2、条件下易分解失效。,Page 6,双击添加标题文字,【概言】概念:主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,有机磷杀虫药中毒,Page 7,剧毒类 甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。,高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。,中度毒类 乐果、乙硫磷、敌百虫、乙酰甲胺磷。,低毒类 马拉硫磷、辛硫磷等。,有机磷杀虫药中毒分类,Page 8,双击添加标题文字,胆碱能神经分类：,乙酰胆碱为中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的递质。胆碱能神经分4种： 交感与副交感神经节前纤维； 副交感

3、神经节后纤维； 部分交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌和血管收缩等； 运动神经。,Page 9,病因,Page 10,双击添加标题文字,毒物的吸收与代谢,吸入途径:胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。 分布:肝中浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。无蓄积。 代谢:主要肝脏代谢, 一般氧化后毒性反而增强。对硫磷氧化为对氧磷，毒性增强300倍；内吸磷氧化形成亚枫，毒力增加5倍;敌百虫转化为敌敌畏，毒性先增强而后降解。 排泄：排泄较快，吸收后612h血中浓度达高峰，24h内经肾排出，48h后完全排出体外。,Page 11,双击添加标题文字,中毒机制：,主要是抑制胆碱酯酶。进入体内的有机磷毒物，与胆碱酯

4、酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，失去分解乙酰胆酶的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，从而产生胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者昏迷、呼吸衰竭而死亡。,Page 12,双击添加标题文字,临床表现,一、毒蕈碱样症状（又称M样症状）出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现脏器平滑肌痉挛及腺体分泌增加。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重者可出现肺水肿。可用阿托品对抗。,Page 13,双击添加标题文字,二、烟碱样症状（又称N样症状）乙酰胆碱在

5、横纹肌神经肌肉接头处蓄积和刺激，使面、眼、睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维束发生颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹出现周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压升高，心跳加快和心律失常。这类症状不能用阿托品对抗。,Page 14,双击添加标题文字,三、中枢神经系统症状头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，也可出现中枢性呼吸衰竭。四、其他：症状复发:乐果和马拉硫磷口服中毒，可在数日至一周后突然再次昏迷，肺水肿或突然死亡。可能与残留有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早有关。过敏

6、性皮炎:并可出现水泡和剥脱性皮炎。结膜充血和瞳孔缩小 迟发性神经病：个别发生,Page 15,双击添加标题文字,实验室检查：,一、全血胆碱酯酶活力(CHE)测定特异性指标，中毒程度疗效预后。正常人血胆碱酯酶活力值100%，急性有机磷农药中毒时,CHE降至正常人均值70%以下即有意义。二、尿中有机磷农药分解产物测定可以作为毒物接触的指标。对硫磷、甲基对硫磷对硝基酚敌百虫三氯乙醇,Page 16,双击添加标题文字,急性中毒的分级：,轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔缩小。血胆碱酯酶活力值为70%50%。 中度中毒：除上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸

7、困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚。血胆碱酯酶活力为50%30%。 重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。血胆碱酯酶活力值小于30% 。,Page 17,中暑、急性胃肠炎、脑炎等。拟除虫菊酯类：口腔和胃液无特殊臭味，血胆碱酯酶活力正常；杀虫脒中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。要点：有机磷杀虫药接触史及特殊中毒表现,【诊断和鉴别诊断】,接触史,临床表现,全血胆碱酯酶活力,初诊,尿液鉴定,确诊,有机磷中毒的治疗,Page 19,1.清除毒物，防止继续吸收2.尽早使用特效解毒药物3.对症和支持治疗,有机磷中毒的治疗：,Page 2

8、0,首先使病人脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣物。用肥皂水、生理盐水或25碳酸氢钠溶液彻底清洗头发、皮肤和指（趾）甲. 然后用微温的水冲洗干净，不能用热水洗，以免增加吸收。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用1碳酸氢钠溶液或15000高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后用硫酸钠导泻，禁用油脂性泻剂,1.清除毒物，防止继续吸收,Page 21,常用抗胆碱药和ChE复能药。根据不同的OP品种和中毒程度，可单独或联合应用。,2.早使用特效解毒药物,Page 22,阿托品的用量和用法如下： 轻度中毒首次12mg肌内注射，12h后重复一次，以后根据病情减量或改成口服，维持12d。 中度中毒首量24mg，肌

9、内或静脉注射，0.5h后可重复一次，症状缓解后可减少用药量、延长用药时间，维持23d。 重度中毒首量510mg，静脉注射，如5min未起作用，立即重复5mg静脉注射，以后每隔1030min给药一次，每次2mg5mg，当达到阿托品化或毒蕈碱样症状消失时酌情逐渐减量、延长用药间隔时间，并维持用药数日。,1）抗胆碱药：最常用的是阿托品。,Page 23,轻度中毒患者可单独使用阿托品，中度和重度中毒患者需合并使用ChE复能剂。两者合用有协同作用，剂量应适当减少。 治疗重度中毒病人的原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品过量中毒。,1）抗胆碱药：最常用的是阿托品。,Page 24,此外

10、，治疗存在明显缺氧的0P中毒患者时，如大剂量应用阿托品，易诱发心室颤动。宜先纠正缺氧，然后再给阿托品；或边纠正缺氧，边给阿托品。,1）抗胆碱药：最常用的是阿托品。,Page 25,国内常用的有氯解磷定（PAM-Cl）和碘解磷定（PAM-I）等肟类化合物。 因氯解磷定水溶性高、溶液稳定，既可肌内注射又可静脉给药，为首选的复能剂。,2）胆碱酯酶复能剂,Page 26,国内常用的有氯解磷定（PAM-Cl）和碘解磷定（PAM-I）等肟类化合物。 因氯解磷定水溶性高、溶液稳定，既可肌内注射又可静脉给药，为首选的复能剂。,2）胆碱酯酶复能剂,Page 27,轻度中毒首剂0.5g肌内注射，23h后重复一次。

11、中度中毒首剂0.751.0g肌内注射，12h后重复注射一次，以后减量再用23次。重度中毒1.52.0g肌内注射或以生理盐水稀释至2040ml缓慢静脉注射；0.5h后可再肌内注射0.51.0g，以后每12h给0.5g，但每日用量一般不超过10g，病情好转后酌情减量并延长间隔时间，直至胆碱能危象缓解为止。重度中毒应及早、充分、重复使用肟类ChE复能剂，但切忌一次用量过大、未经稀释即静脉注射，以免产生呼吸抑制等副作用,2）胆碱酯酶复能剂,Page 28,维持呼吸循环功能是抢救重度中毒成功的重要措施。如及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；病人出现发绀、呼吸困难或停止时，立即给氧，并建立人工气道（气管插

12、管或气管切开）和给予机械通气。,3）对症和支持治疗,Page 29,对昏迷时间较长者，要积极防治脑水肿，可给予脱水剂和肾上腺糖皮质激素等治疗；发现心率失常时，作好心电监护，及时给予抗心律失常药物；心跳停止时，按常规心肺脑复苏处理；高温时，要及时给予物理和药物降温。,3）对症和支持治疗,Page 30,急性OP中毒的主要死亡原因是呼吸衰竭，要根据引起呼吸衰竭的病因（呼吸中枢麻痹、呼吸肌麻痹和肺水肿等），采取针对性的治疗措施。,3）对症和支持治疗,Page 31,有机磷中毒的护理要点,Page 32,有机磷中毒护理要点,有机磷中毒护理要点,3,维持有效通气，保持呼吸道通畅,1,病情观察,4,心理护

13、理,2,洗胃护理,Page 33,双击添加标题文字,护理要点,一、病情观察1.生命体征观察：有机磷中毒所致呼吸困难较常见，在抢救过程中应严密观察病人的呼吸、血压、脉搏、体温。2.神志、瞳孔变化的观察 （瞳孔缩小）3.应用阿托品的观察与护理：导致“阿托品化”和阿托品中毒的剂量接近，后者可引起抽搐、昏迷等，因此使用过程中应严密观察病情变化。,Page 34,阿托品用药的注意事项,A.阿托品不能作为预防用药 B.充分吸氧，使血氧饱和度保 持在正常水平 C.及时纠正酸中毒 D.防止溶血性黄疸的发生,3,应用阿托品的观察与护理,使用过程必须严密观察病情变化，注意区别阿托品化和阿托品中毒,Page 35,

14、双击添加标题文字,“阿托品化”和阿托品中毒的主要区别,Page 36,双击添加标题文字,护理要点,4.应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理：（1）.早期给药，边洗胃边应用特效解毒剂，首次应足量给药。（2）.轻度中毒可应用复能剂，中度以上中毒必须复能剂与阿托品并用。合用时阿托品的剂量要小。,Page 37,（3）.用药时应稀释后缓慢静推或静滴为宜。（4）.复能剂禁止与碱性药物配伍使用。（5）.碘解磷定必须确保针头在血管内方可注射给药，不宜肌注用药。,应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理,Page 38,双击添加标题文字,护理要点,5.密切观察防止“反跳”与猝死的发生： 反跳与猝死一般多发生在中毒后的2-7天

15、因此应严密观察先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等。 若出现上述症状，应迅速通知医生进行处理，立即静脉补充阿托品，再次迅速达“阿托品化”。,Page 39,护理要点,三 洗胃护理 1. 洗胃要尽早、彻底、反复进行，直至洗出的胃液无农药味并澄清为止。首次洗胃以2000030000ml液体为宜，以后可每24h洗胃一次，每次5000ml，洗胃间期可持续胃肠减压，昏迷病人洗胃前应先插入气管插管，保护气道，防止误吸。,Page 40,洗胃护理,2. 一般选用1%2%的碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒禁用）、1:5000高锰酸钾溶液、0.45%盐水（不用热水，以免增加毒物溶解吸收）洗胃。,Page

16、41,洗胃护理,3. 敌百虫中毒时应选用清水洗胃，忌用碳酸氢钠和肥皂水洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果、马拉硫磷等忌用高锰酸钾溶液洗胃。若不能确定有机磷中毒，则用0.45%盐水彻底洗胃。,Page 42,洗胃护理,4. 洗胃过程中应密切观察生命体征的变化，如有病情变化，应立即停止洗胃并进行抢救。,Page 43,护理要点：,三、维持有效通气，保持呼吸道通畅：（1）及时有效清除呼吸道分泌物，如深呼吸和有效咳嗽、拍背、机械吸痰等（2）气管插管（3）气管切开（4）机械通气,及时有效清除呼吸道分泌物,吸痰法,判断吸痰时机,注意事项,正确操作,Page 45,吸痰法：,判断吸痰时机：1.听到痰鸣音、干啰音、湿

17、啰音2.患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快3.患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰,Page 46,吸痰法：,正确操作：1.吸痰前向患者解释吸痰的注意事项2.检查吸痰装置是否完好3.严格执行无菌技术操作4.吸痰的手法：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管，开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物。,Page 47,吸痰法：,注意事项：1.严格执行无菌操作2.吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底又不损伤粘膜，以免引起病人气管粘膜出血3.每次吸引时间少于15s，两次抽吸时间间隔大于3

18、min4.在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度，以免导致低氧血症5.痰液浓稠时，可行雾化吸入，提高吸痰效果6.吸痰期间应密切观察生命体征的变化,Page 48,气管插管的护理：,（1）每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。（2）心理护理（3）口腔护理 3-4次/天,Page 49,气管切开护理：,当需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时，应选择气管切开：1.气管切口的护理：1）、气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。2）、注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。3）、不进行机械通气时，气管切开管口应盖双层湿生

19、理盐水纱布，防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，根据病情给予雾化吸入。2.心理护理3.口腔护理,Page 50,机械通气护理,概念：机械通气是借助人工装置呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。,Page 51,机械通气护理,机械通气前的护理,呼吸机的撤离,机械通气中的护理,Page 52,机械通气前的护理,1）备好清洁功能完好的呼吸机、供氧设备。2）向意识清醒病人解释用呼吸机的意义，使其认识并接受治疗。3）指导病人配合机械通气及用非语言方式表达其需要等事项。,Page 53,机械通气中的护理,1.严密观察病情：呼吸心率血压意识状态皮肤、黏膜及周

20、围循环情况腹部胀气及肠鸣音情况体温液体出入量痰液、监测血气及治疗效果,Page 54,机械通气中的护理,2.气道的护理 1）加强气道的湿化方法： 蒸气加温湿化 温度3235，不可超过40。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。 直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。间断注入量每次不超过35ml，每2060min一次；持续滴注速度46滴/min。气道湿化液总量每日300500ml左右。 雾化吸入,Page 55,机械通气中的护理,3.做好生活护理1）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。2）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。3）改善营养状态，给

21、予营养支持。4.心理护理,Page 56,呼吸机的撤离,1.停机前的护理1）帮助病人树立信心2）调整呼吸机参数和通气模式3）当病人具备完全脱机条件后，按以下4步骤进行即撤离呼吸机气囊放气把管吸氧。2.停机后的护理呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用。,Page 57,护理要点：,四、心理护理： 护士应了解病人服毒或染毒的原因，根据不同的心理特点予以心理疏导，以诚恳的态度为病人提供情感上的支持，并认真做好家属的思想工作,Page 58,有机磷中毒的健康教育,Page 59,双击添加标题文字,健康教育：,目标：针对病人存在的知识缺乏、精神绝望的情况,以及用药后需注意的护

22、理问题,潜在的并发症等护理问题给予指导。,Page 60,主要的并发症,心理护理指导,饮食指导,出院指导,有机磷中毒的健康教育,Page 61,双击添加标题文字,1.主要的并发症：,1）有机磷中毒的“反跳 ”：是指在急性有机磷中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，多在急性中毒后4896h突然发生死亡。 2）中间综合征（IMS）：是由急性有机磷农药中毒引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。 3）迟发性神经病：主要临床表现为感觉、运动型多发性神经病。 4）急性胰腺炎 、急性肾衰竭等,Page 62,双击添加标题文字,1.主要的并发症：,1）有机磷中毒的“反跳 ”指征有 :散大的瞳孔又缩小 ;又出现多

23、汗、流涎、肺部湿性罗音增多 ;有的又出现恶心呕吐、精神委靡 ,严重者体温下降、抽搐昏迷。 护理：反跳征兆一出现 ,就应尽早开通气道、排除呼吸道的分泌物 ,以保持呼吸道的通畅、防止呼吸衰竭及窒息。,Page 63,双击添加标题文字,1.主要的并发症：,2）中间综合症（IMS）：出现于急性胆碱能危象之后、迟发性神经病之前，以肌无力为主要表现。其发生的机理可能与有机磷农药中某些杂质有关。 IMS的治疗以对症治疗为主。对呼吸肌麻痹者，抢救成功的关键是及时建立人工气道，进行机械通气，防治肺部感染，并根据血气分析及时调整呼吸机各项参数。,Page 64,双击添加标题文字,1.主要的并发症：,3）迟发性神经

24、病：起病多见于下肢远端部分，然后逐渐逐步发展，并波及上肢。治疗：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。 与“反跳”鉴别要点是：“反跳”除有肢体麻木外，同时有恶心、胸闷、腹痛、皮肤微汗、肌颤、散大的瞳孔有缩小等。,Page 65,双击添加标题文字,2.心理护理指导：,1）病人的心理指导： 对于患者可能因为失恋造成心理创作而采取了自杀的情况,患者思想压力大,要鼓励病人振奋精神,树立战胜疾病的信心。 教会患者如何应付应激源的方法及要学会获得社会支持和网络的帮助。,Page 66,双击添加标题文字,2.心理护理指导：,2）家属的心理指

25、导： 家人的言谈举动对病人的情绪影响很大,因此,要做好病人家属的思想工作,说明社会支持的重要性,让家属配合做好病人的心理护理,以配合治疗,防止病人再次产生轻生的念头。,Page 67,双击添加标题文字,3.饮食指导：,在中毒后4周内应禁用高蛋白、高脂肪、高维生素饮食,以防引起反跳。比如肉、蛋、奶、和豆类食品等含蛋白高的食品。 1个月后,可根据病人的饮食爱好,给予高营养、高维生素饮食。,Page 68,双击添加标题文字,4.出院指导：,（1）指导病人出院后加强观察,如感觉饮水发呛,声音嘶哑,屈颈肌力弱,呼喊困难等症状应立即就医。 （2）掌握防病保健知识,加强自我防护能力。,Page 69,双击添加标题文字,3.出院指导：,（3）在出院前23天开始进行对疾病的防治、保健、生活方式、康复训练、自我护理、出院带药等进行有计划的指导。 （4）患者出院后，仍需要在家休息23周，按时服药，不可单独外出，以防发生迟发性神经症。,Page 70,护理在病人开口之前！,Page 71,