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1、VENTRICULAR FIBRILLATION / PULSELESS VENTRICULAR TACHYCARDIA室颤/无脉性室速的处理,邵逸夫医院技能培训中心,此章节将学习心脏骤停的识别除颤仪的使用无创性气道支持复苏后管理,有见证的室颤的处理,VF特性：,心脏骤停的80-90是由心室纤维颤（Ventricular fibrillation, VF) 所引起病人发生室性心动过速且摸不到脉搏，称为无脉搏性室性心动过速（Pulseless VT)。其治疗方式与VF相同。VF与无脉性VT常被视为同一种致命性心律失常尽早使用除颤器，除颤是治疗VF/Pulseless VT最有效的方法,VF/Pu
2、lseless VT 的急救处理,1. 发现病人无反应，无意识，无心跳及呼吸时，如现场没有除颤仪，以基本生命支持的ABC方式先行急救，并呼叫请求除颤仪支援。如先前已接心电监护仪（监护病房）的病人突然倒下，EKG出现VF，经确认后应先电击除颤2 . 将除颤电极板置于病人胸骨及心尖此时出现电极板心律 ( paddle rhythm)，若为VF/VT，则: (1) 以360J（或双相波的200J）电击 (2) 马上进行CPR 5个循环，从胸外按压开始做 (3)评估节律，必要时再以相同剂量行第2次电击 (4)紧接着5个循环的CPR,电击后的心律变化及处理,电击后可能有以下4种心律变化的情形: (1)
3、PEA CPR (2) Asystole CPR (3) 恢复自主性循环（很少）继续评估生命体征，保持呼吸道通畅，给予适当药物 (4) 仍然是VF/VT此时治疗方式按下列顺序： 继续CPR，立即施行气管插管。 建立静脉途径。 Vasopressin 40单位 IV 代替第1或2剂的肾上腺素，或肾上腺素1mg IV，每3-5分钟重复给药 给药在CPR之中、节律的检查后（除颤前或后）进行,持续VF/VT的处理,氨碘酮 300mg 静脉推注，或普鲁卡因酰胺: 30mg/min (最大剂量 17mg/kg) 或 利多卡因：1-1.5 mg/kg静推;每 3-5分可重复，至最大剂量3mg/kg* 每5个
4、循环的CPR后，检查节律并再次电击，节律恢复或改变时检查脉搏* 治疗顺序为:除颤CPR（检查节律并用药)，除颤CPR（检查节律并用药),CASE STUDY 病例分析,一位主诉有严重胸痛的55岁男性患者来到急诊室。当护士给躺在推床上的患者接心电监护仪时，他忽然丧失了意识,无脉性心脏骤停治疗图解,每一心肺急诊的救治均从ABC的评估开始 按无脉性心脏骤停的图解进行循序渐进的评估与处理,初期ABCD评估,Airway 气道Breathing 呼吸Circulation 循环Defibrillation 除颤,早期除颤,心脏骤停时室颤是最为常见且最早出现的节律(动态监护显示85%的心脏猝死患者伴有室颤
5、/室速）除颤是室颤最为有效的治疗方法,除颤的目的,(1)利用电击使心脏的电活动全部停止， 使心肌细胞混乱的活性完全消失。电击后可引起短暂的心跳停止，以使正常的起搏细胞恢复，再度控制心脏原有的正常搏动。(2) 如果VF时间过久，心肌储存的能量将耗尽，正常的起搏细胞也无法回复。尽快电击除颤，是一种 “心肌能量保存”的方式。(3) 心肌在纤维颤动时速度很快，在很短时间内将会消耗所有能量，尽速除颤，可为心肌细胞留下能量，以供恢复使用,早期除颤,除颤成功的可能性随时间的推移而下降 - 每延误一分钟复苏成功率下降7-10% - 10-12分钟再行除颤,生存的可能性为0室颤在几分钟后即可转为停搏,早期除颤,
6、所有实施基础生命支持的专业人员如果在其职业生涯中有可能面对心脏骤停的患者，必须进行除颤操作的培训,标准手动除颤仪的部件,Power-on switch 电源开关Energy-select switch 能量选择开关Charge button 充电键Discharge buttons 放电键Lead-select switch 导联选择开关Synchronization button 同步键Size of ECG 心电图波形大小调节键,通过除颤板评估心电图节律,打开电源开关关闭同步键（synchronizer） 转换导联选择开关至“paddle”涂上导电糊将电极板放于胸骨（sternal）-心尖
7、（apex）部位评估心电图之前停止对病人的一切活动,通过监护导联评估心电图节律,打开电源开关转换导联开关至 I，II，III为病人接上导联线评估心电图时停止所有与病人的接触,除颤操作的步骤,打开电源连接导联选择合适的能量将电极板涂上导电糊放置电极板充电大家走开同时按下放电键,除颤的常见错误及危险,导致除颤错误第一位的原因是操作 者不熟悉该机器除颤似乎很简单许多步骤均有发生错误的可能,除颤的常见错误及危险,操作者有责任熟悉需使用除颤仪的类型每天使用及检查除颤仪能发现潜在的机器的问题并使操作者能熟悉该装置使用标准清点单能提高除颤仪的可靠性,顽固性室颤/无脉性室速的处理,该章节将学习无脉性心脏骤停治
8、疗图解室颤/无脉搏性室速的心电图识别心脏骤停的气道管理经气管插管途径给药药物的使用,病例-院前未监护状态的患者,一位60岁的女性在打扫卫生时突然意 识丧失。邻居发现并开始行CPR。救护 车人员在叫帮助的2分钟内赶到现场,Ventricular fibrillation 室颤,Ventricular tachycardia 室速,你认为此病人的生存机会有多少？为获得最佳康复时机，接下来应采 取什么措施？,室颤/无脉搏性室速,心脏按压及除颤远比使用药物和其他操作来得重要,病例的发展,救护人员到达并配备了标准的除颤仪，气管插管设备及ACLS药物。他们对病人进行了1次除颤然后马上进行5个循环的CPR，
9、病人的节律未改变，又进行了第2次除颤和2分钟的CPR，病人对此无反应,气管插管,是保护气道的最佳选择（2次除颤后进行）是一给药途径 - 肾上腺素、加压素、利多卡因及阿托品可经气管插管内给予 -剂量是静脉用量的2-2.5倍并需用生理盐水或蒸馏水稀释,药物的注意事項,2次电击后，可考虑气管插管和开通静脉给加压素40单位静脉推注，可代替第1或2剂的肾上腺素。亦可使用肾上腺素1mg，每3-5分钟1次持续进行有效的CPR与除颤 之后可考虑的药物有氨碘酮。为Class IIb，利多卡因则退居为效果未定级别硫酸镁可用在低血鎂及尖端扭转型的治疗，其他情况一般不推荐使用,心脏骤停时肾上腺素的使用,1mg 静推,
10、 每3-5分钟一次不推荐使用高剂量法，较多证据支持此法可能对患者有害 经气管导管内给药法: 2.0-2.5mg 用10ml生理盐水稀释,Vasopressin 加压素,是一种抗利尿激素，高剂量时可以产生周边血管的收缩作用。它直接刺激平滑肌的V1接受器而产生收缩作用半衰期为10-20分钟。因其作用期较长，因此优于肾上腺素（半衰期只有2分钟）加压素经证实在CPR中可增加冠状动脉血流的灌注压力，增加重要器官的血流量和脑部氧供,Crit. Care Med 1999; 27: 486,CPR 时给予加压素（实心方形）或肾上腺素( 空心方形）脑血流在90秒及5分钟的变化 P 0.05,CPR时给予加压素
11、 (实心方形）或肾上腺素(空心方形）左心室肌肉血流在90秒及5分钟的变化 P0.05 Crit. Care Med 1999; 27: 486,Amiodarone 氨碘酮,作用机制：为抗心律失常药物，其作用机制包括钠离子阻断作用，非竞争的抗交感神经作用，延长心肌细胞动作位能（action potential)，抑制房室结的传导亦具有钾离子通道的阻断作用，使得传导变慢，不应期延长，使QT延长。亦有血管扩张效应，减少心肌负荷及耗氧量。它经肝脏代谢,使用剂量：1.治疗VF时，先静脉注射300mg，然后改为每分钟1mg，静脉滴注6小时，再减为每分钟0.5mg，静脉滴注18小时。最高使用剂量一天不超过
12、2g。2.治疗有脉搏的室性心动过速时，最初剂量只要150mg静脉推注。以后的静脉滴注剂量与治疗VF相同。,Amiodarone 氨碘酮,Amiodarone 氨碘酮,临床使用： 心脏骤停的研究中，对于顽固性的VF及无脉搏的VT，氨碘酮为Class IIb，比利多卡因有较为显著的疗效。副作用： 16%的病人有血压的明显下降，4.9%有心跳变慢情形。有可能引发尖端扭转性室速，甲状腺机能障碍、肺纤维化，及成人呼吸窘迫症候群,Mg. Sulfate 硫酸镁,适应症: (1) VF或心脏停止，只有合并低血镁及尖端扭转性室速时建议使用 (2) 使用利多卡因无法纠正的顽固VF (3) 洋地黄中毒引起的室性心
13、律失常用法： 治疗VF时，用1-2g稀释为10ml 静脉缓慢推注( 5分钟），然后1-2g放入D5W 500ml静脉滴注2小时,Lidocaine 利多卡因,作用及适应症： 是钠离子阻断剂。用于VF及无脉搏性VT时的治疗（属不确定级别）剂量：1-1.5 mg/kg 静脉推注，每5-10分钟再注射0.5 - 0.75 mg/kg，总剂量为3 mg/kg。气管给药：2-4mg /kg注意事项： (1) 电击治疗心律回复后，以1-4 mg/min 滴注。 (2) 中毒现象包括：说话迟钝、意识改变、肌肉痉挛、 全身抽搐、心跳变慢,Sod. Bicarbonate 碳酸氢钠,1. 特性：正常情况下，碳酸
14、盐与氢离子结合，形成碳酸、水及二氧化碳经肺排出。在酸血症时可作为缓冲剂來中和氢离子。2. 逆向酸中毒 （paradoxical acidosis)：心跳停止时，肺无足够通气情况下，若用其來中和酸中毒，由于二氧化碳无法有效地排出体外，囤积的CO2会转化成氢离子，进而产生细胞内酸中毒3. 急救原则：心跳停止时，其治疗方式为给氧通气及恢复正常血液循环。此时酸中毒的“缓冲剂治疗”不是碳酸氢钠，而是良好的CPR及使用气管导管通气与给氧,Sod. Bicarbonate 碳酸氢钠,4. 剂量： 1mEq/kg 静脉推注。每10分钟重复一半剂量；或根据动脉血气分析结果调整5. 注意事项： 勿与其他急救药品混
15、合使用，可能产生以下副作用：（1）引起逆向性细胞内酸中毒（2）高渗透压（3）血钠过高（4）代谢性碱中毒（5）急性血钾过低,IV Medication 静脉用药,首选液体为生理盐水或乳酸林格氏液心脏骤停时静脉用药必须快速推注随后推注20ml液体迅速抬高肢体用药是在CPR过程中（勿中断CPR）、节律检查后立即进行外周用药后尽早建立中心静脉通路,自动体外除颤器（Automated External Defibrillator, AED),AED有两块电极贴片，分别置于胸骨右侧和心尖位置。病人如有汗水应先擦干；胸毛太多应先剃除打开电源后按机器指示贴上电极片，插好导线此时机器会自动分析心电图是否为VF
16、，如是 ，会发出语音提示:给予除颤!。当AED自动充电后，电击按钮会亮起来施救者可按指示直接按下除颤按钮,使用自动体外除颤器注意事项,搬动病人时，不要用AED作心律分析，以免发生误差。AED使用双向波电流，能量为170焦耳左右，每次电击均为同一能量。其效果与单向波的360焦耳相同。单型性或多型性VF，如果心率超过AED内预设的数值，则AED亦可电击。小於1岁的婴儿，勿使用AED,AED 对心电图的分析特色,公众可获取的除颤器（Public Access Defibrillator, PAD),将AED置于公共场所，以供紧急使用称为PAD。如:机场候机室、学校、监狱；购物中心、或大型运动会场等依
17、据美国心脏协会的建议，设置AED的地方包括： 1.经常会有心脏病突发患者的地方(估计为每l000人在 1年中有1个病例 ）； 2.如果经一般急救系统（EMS），5分钟内无法到达现场提供除颤器时； 3.如果5分钟内EMS可以到达，并可以识别心脏骤停，应给予CPR并贴上AED电极片,Case 1,你在急诊室值班，一位70岁患者的妻子告诉你：病人突然呼之不应了，经评估病人无反应，你用电极板接触病人时心电图显示VF, 你将如何处理？处置：将除颤器充电到360J（或双相波120-200J）。下达除颤口令并清场，嘱咐其他人员离开，勿接触病人身体除颤仪放电电击后，立即进行CPR 2分钟，从按压开始做检查节律
18、，如仍是VF，则以相同剂量再电击1次,Case 2,监护病房一位66岁病人两分钟前出现VF，经除颤、胸部按压（CPR），气管插管，静脉注射肾上腺素1 mg以及再一次的电击后病人仍呈现VF。下一步如何处置？,处置：继续CPR 5个循环，然后检查节律，必要时再次除颤可用加压素40U代替第2剂的肾上腺素IV，继续有效的CPR与除颤可考虑氨碘酮 300mg静推 或利多卡因 1-1.5 mg/kg IV 如仍为VF，继续有效的CPR与除颤，CPR过程中可继续使用药物 如心律回复且有自主性循环，除了必要的输液、升压剂外，还应给利多卡因 2-4 mg/min 静滴维持,Case study,一位60岁的女性
19、患者因硝酸甘油无效的不稳定性心绞痛而收住入CCU,已有心绞痛病史3年。突然间她因疼痛而大叫一声, 呼之无反应。监护系统已到位。,无脉性心肺骤停BLS流程：叫帮助，行CPR给氧连接监护/除颤仪,VF/VT,给予1次除颤手动双相波:按仪器选择能量（常用120-200J,不明确机器类型时用200J）单相波:360JAED:按机器类型选择立即继续CPR,ACLS无脉性心肺骤停流程图,1,2,3,有,无,5个循环的CPR后,5,4,有,除颤仪充电时继续CPR给1次除颤手动双相波:按仪器选择能量（等同或高于第1次,不明确类型时用200J）单相波:360JAED:按机器类型选择电击后立即继续进行CPR如有I
20、V/IO通路,在CPR过程中给血管加压剂(除颤前或后)肾上腺素1mg IV/IO,每3-5分钟重复或可给1剂血管加压素40U IV/IO代替第1或第2剂的肾上腺素,6,评估节律有无除颤指征？,评估节律有无除颤指征？,停搏/PEA,立即继续进行5个循环的CPR如有IV/IO通路,给血管加压剂肾上腺素1mg IV/IO,每3-5分钟1次或可给1个剂量血管加压素40U IV/IO代替第1或第2剂的肾上腺素考虑阿托品1mg IV/IO用于停搏或PEA频率较慢时,可每3-5分钟重复（直至3个剂量）,5个循环的CPR后,7,除颤仪充电时继续CPR给1次除颤手动双相波:按仪器选择能量（等同或高于第1次,不明
21、确机器类型时用200J）单相波：360JAED：按机器类型选择电击后立即继续进行CPR考虑抗心律失常剂,在CPR过程中给（除颤前或后）氨碘酮（300mg IV/IO,可再用1次150mg）或利多卡因（首剂1-1.5mg/kg,然后0.5-0.75 mg/kg,最多用3剂或3mg/kg）考虑镁剂,负荷量1-2g IV/IO用于尖端扭转型室速5个循环的CPR后,参见栏5,2,无,9,10,8,有,如为停搏见10如有电活动检查脉搏,如无见栏10如有脉搏开始复苏后管理,无,无,参见栏4,有,12,5个循环的CPR,13,11,评估节律有无除颤指征？,评估节律有无除颤指征？,评估节律有无除颤指征？,THE END,
