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1、出血性疾病实验室诊断,内江市中医医院罗娟,生理状态下,血管中流动的血液为什么不凝固？ 破损的血管为什么能止血？ 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血 抗凝 血栓 出血,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目 如何判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,凝血与抗凝机制的病理生理基础,正常止血机能两个方面：凝血机制 抗凝机制四个因素：血管壁 血小板 凝血系统 抗凝及纤溶系统,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下 胶原 与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,2.血管内皮下层,良好的弹力纤维-保
2、持血管壁的柔韧性健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,血管壁完整性破坏的出现机制,当Vitc缺乏或Plt减少时，血管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大 脆性、通透性增加 RBC及血液成分外溢 出血,当血管壁受损后,.神经反射 官腔收缩 血流变慢 出血 /停止.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附.释放F 启动外源性凝血途径 促进血小板粘附.暴露内皮下胶原 启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素（PGI2） 扩张血管、抑制plt功能纤溶酶激活物（PA） 激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素（TM） 参与蛋白C系统的抗凝作用,二、血小
3、板在止血机能中的作用,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPa b a 包膜 代谢产生花生四烯酸、血栓烷 (TXA2) 、血小板活化因子等 磷脂 提供催化表面（PF3),（二）血小板功能,1.粘附功能：指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质GPb-vWF型胶原纤维结合蛋白（Fn),2.聚集功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。参加因素GPb/a纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,粘附与聚集的结果,暂时止血,血小板大量聚集、粘附于血管破损,形成白色血栓,暂时止血,3.
4、释放功能,指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 a颗粒 致密颗粒 溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4.血块收缩功能,血凝块 血小板 纤维蛋白网 血栓收缩蛋白 收缩 血清被挤出 血块缩小加固,血小板止血功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段
5、：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马命名的有12个，尚有高分子量激肽原（HMWK) ，激肽释放酶原（PK)大多数由肝脏产生，其中、 合成依赖于VitK，称VitK依赖因子正常情况下，所以因子都处于无活性状态,血栓与止血性疾病,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 出血性疾病 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素 静脉血栓 动脉血栓 血栓性疾病 血栓闭塞性脉管炎 缺血性脑血管病 易栓症,出血性疾病的定义,出血性疾病是指由于各种原因导致机体止血、血液凝固活性减弱或纤溶活性增强，引起自发或轻微外伤后
6、出血难止为主要表现的一类疾病。,出血性疾病的原因,1.血管异常 血管壁异常（vWD) 血管炎性病变 感染性毒素2.血小板数量与质量异常生成减少（AA、AL）破坏过多（ITP、DIC)功能缺陷（Glanzmann病、BSS）,出血性疾病的原因,3.凝血因子的质与量异常先天性单一凝血因子缺乏（血友病）获得凝血因子缺陷（凝血因子抑制物）4.抗凝物质增多生理性抗凝物质增多（AT、PC）病理性抗凝物质增多（LA）5.纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进（DIC）6.复合因素,血栓与止血实验室所涉及的主要诊断内容,抗凝与纤溶的调节 止血与凝血调节,出血,血栓,血管与内皮,血小板,血液凝固系统,抗凝系统,纤
7、溶系统,血流变学,血栓与止血的实验室常规筛查试验,血管壁及内皮细胞功能筛检 BT血小板数量和质量筛检 PLT、BT、CRT凝血系统筛检 PT、APTT、TT病理性抗凝物质筛检 TT及纠正试验 ATPP及纠正试验 纤溶亢进筛检 3P、FDP、D-Dimer,常见出血性疾病的筛选试验结果分析,出血性疾病的实验室筛检,1、一期止血缺陷的筛检： 病史体格检查（BT）、PLT 一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。临床上称为毛细血管-血小板型出血。,一期止血缺陷筛检试验的应用,临床病史及体征（BT延长） 血小板计数
8、 减少 正常 增多 原发性 遗传性 原发性 继发性 获得性 反应性 遗传性 遗传性 获得性 获得性,血小板减少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺陷,血小板增多,血管性血友病,低（无）纤维蛋白原症,一期止血障碍的实验诊断,减少 正常 延长 增大 轻度增大/正常 GT Vwf:Ag 多聚体分析 继发性血 二项聚集波缺如 因子试验 减少 增多伴成熟障碍 先天性无巨核 ITP 服用阿司匹林 vWD 细胞性再障 皮亢 血小板释放障碍 骨髓衰竭 无纤维蛋白血症,血小板计数,出血时间测定,外周血涂片血小板形态,血小板聚集试验,骨髓检查巨核细胞,vWF:Ag多聚体分析瑞氏托霉素辅因子试验,血小板减少疾病的诊断思
9、路,血小板减少,经血涂片证实（排除假性血小板减少）,是否存在血小板减少的病因（近期接受化疗、放疗、脾脏肿大、血液稀释）,是不需要进一步实验室检查,否,骨髓涂片检查观察巨核细胞,巨核系增生减低；AA等,巨核系正常或增加,观察其他细胞系,正常,异常,外周血血小板破坏增加：DIC、TTP、药物、SLE,原发性,ITP,出血性疾病的实验室筛检,2、二期止血缺陷的筛检： PT、APTT、TT、FIB 二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血，临床上称为凝血障碍-抗凝物质型出血。,二期止血异常的实验诊断,部分凝血活酶时间（APTT) 凝
10、血酶原时间（PT) APTT延长 PT延长 APTT、PT延长F F、F 测定 F 测定 FII、FV、FX 纤维蛋白原缺乏F F 正常 FII缺乏 凝血酶时间HA HB FXI测定 正常 异常 FII、FV、FX减少 纤维蛋白原测定 F 正常 异常 F缺乏症 异常纤维蛋白原血症 低纤维蛋白原血症,凝血障碍性疾病的筛检,检测项目 临床意义及检查结果 内源性凝血活 外源性凝血活 凝血酶 Fg形成障碍 酶形成障碍 酶形成障碍 形成障碍 或异常抗凝物增多APTT 延长 正常 延长 延长PT 正常 延长 延长 延长TT 正常 正常 正常 延长异常抗凝物质增多不能纠正，其他可纠正纠正试剂：正常血浆、吸附
11、血浆、正常血清,凝血因子缺乏和抗凝物质存在的筛检,PT和APTT及其纠正试验可被正常混合血浆1:1立即纠正且37孵育后测定不延长不能立即纠正，或37孵育后测定较立即测定延长不能立即纠正，且37孵育1小时后测定较立即测定不延长,凝血因子缺乏,特异性抗体存在,有非特异性抗凝物质存在,肝素类抗凝物质存在的筛检,TT及鱼精蛋白或甲胺蓝纠正试验,可纠正为肝素类抗凝物质存在,Hct对枸橼酸钠抗凝血浆的影响,血栓止血检测要求的抗凝剂与血液的比例多为1:9，但血细胞比积可引起血浆与抗凝剂比例间的变化。（当HCT大于55%时要调整抗凝剂的用量）体积（抗凝剂）=1.85103（100Hct%) 体积（血样）,凝血
12、因子检测的质量保证,异常结果的确认：本实验室在进行凝血因子的检测时，如获得的结果为降低（小于60%）均要求进行1:20和1:40稀释后再进行凝血因子检测，以判断是否有抗凝物质对检测的干扰。如有干扰应在报告中备注，并结果报告为凝血因子活性至少为检测的最高值。,出血性疾病的实验室筛检,3、纤溶活性亢进的筛检： FDP、D-D 纤溶亢进是指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶异常降解所引起的出血。,纤溶活性亢进筛检试验的应用,FDP(N) D-D(N)FDP(N) D-D(P)FDP(P) D-D(N)FDP(P) D-D(P),纤溶活性正常,血栓自发性溶解（理论）,继发性纤溶溶栓治疗,原发性纤溶,
13、DIC实验室分析路径图,PT、APTT均真性延长,明确的肝病史F：C正常/增高D二聚体正常,血小板数量正常优球蛋白溶解时间缩短，D二聚体正常/轻度增加,肝脏疾病,肝脏疾病,病人是否有引起DIC的可能疾病1、败血症或严重感染2、外伤（如多发性外伤、神经外伤、脂肪栓塞）3、器官受损（如严重胰腺炎）4、恶性肿瘤（实体肿瘤、骨髓增生或淋巴组织增生的恶性肿瘤）5、产科问题（如羊水栓塞、胎盘早剥）6、血管问题（如卡梅式综合征、大血管动脉瘤）7、严重的肝衰竭8、严重的毒性或免疫反应（如蛇咬伤、输血反应、移植排斥）,否,是,停止,血小板、PT、FIB、D二聚体或FDP,计算积分：1.血小板（100=0，100=1，50=2)2.PT（延长3秒=0，6秒=1，,6秒=2）3.FIB(1g/L=0, 1g/L=1)4.D-D/FDP(不增加=0，中度增加=1，明显增加=2）,5,DIC不明显，1-2天后复查,5,DIC每天复查积分,出血性疾病的实验室诊断,出血性疾病主要包括血管性因素所致出血（过敏性紫癜）、vWD、血小板量异常（ITP、STP)和功能缺陷（GT、BSS)、遗传性凝血因子缺陷（血友病）、获得性凝血因子异常（肝病）、继发性纤溶（DIC）及原发性纤溶（原纤症）等。其诊断实验的选择应紧密结合临床，要有目的选用，同时实验应由简单到复杂。,谢谢大家！,
