钩端螺旋体病的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗课件.ppt

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1、钩端螺旋体病,目录1 教学大纲目录2 引言目录3 授课内容目录4 小结目录5 复习题 or 练习题目录6 参考书籍、文献或网站,钩端螺旋体病 （Leptospirosis),钩端螺旋体病教学大纲要求,概 述,钩端螺旋体病(Leptospirosis)简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体（简称钩体）所引起的急性动物源性传染病。鼠类和猪是主要传染源，经皮肤和粘膜接触含钩体的疫水而感染。,概 述,临床特征 早期：钩体败血症 中期：各器官损害和功能障碍 后期：各种变态反应性后发症常见死因 肺弥漫性出血 肝肾功能衰竭 心肌炎 溶血等,病 原 学,钩体呈细长丝状 有1218个螺旋 一端或两端弯曲成钩状,病原学

2、,电镜结构,轴丝（鞭毛）,外膜（外膜具有抗原性和免疫原性，其相应抗体为保护性抗体）,菌体：圆柱形,病原学,特性,幼龄豚鼠腹腔内接种分离提高分离阳性率,革兰氏阴性，需氧，含兔血清培养基培养，适宜温度2830,抵抗力弱:常用的各种消毒剂均可灭活:苯酚、稀盐酸 PH7.07.5的潮湿土壤和水存活13个月,病 原 学,全世界发现24个血清群，200多血清型。我国已知19群，74型 常见流行群： 黄疸出血群（稻田型的主要菌群 毒力最强） 波摩那群 （洪水型和雨水型的主要菌群 分布最广） 犬群 流感伤寒群 澳洲群 秋季群 七日群 爪哇群,流行病学-传染源,传染源 主要是鼠类和猪。 鼠类（以黑线姬鼠、黄胸鼠

3、、褐家鼠和黄毛鼠为主）是南方稻田型钩体病的主要传染源 黄疸出血群、其次波摩那群、犬群和流感伤寒群 猪是我国北方洪水型或雨水型构体病的主要传染源 波摩那群、其次是犬群和黄疸出血群 犬是雨水型流行的重要传染源 牛、马、羊等作为传染源远不如猪和犬重要，人作为传染源意义不大,流行病学-传播途径,传播途径 直接接触传播 （主要途径） 1.带钩体动物排尿污染 周围环境，人的皮肤和粘膜与环境中污染的水接触是主要感染方式 2.接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和脏器 3.经鼠、犬咬伤，护理患者，实验室工作人员 经食物传播,流行病学-传播途径,猪 波摩那群,鼠 黑线姬鼠，黄疸出血群,尿液污染环境,传播途径直接接触

4、传播,传染源,污染的水源,流行病学-易感人群,易感人群 普遍易感，但可获得较强同型免疫力,流行病学-流行特征,流行特征 地区分布 遍布世界各地，热带、亚热带地区流行较 严重。 季节分布 夏秋季，610月发病多，但全年均可发病。 年龄、性别及职业分布 青壮年为主，男性高于女性，儿童易感。 多为农民、渔民、屠宰工人、矿工等。 流行形式,流行病学-流行形势及特点,稻田型 雨水型 洪水型,流行形式,发病机制,钩端螺旋体 皮肤或黏膜 （淋巴管或血流） 全身毛细血管的中毒性损伤 （早期） （中期） （后期） 钩体败血症期 器官损伤期 恢复期或后发症期 肺出血 后发热 内脏损害 黄疸 眼后发症 肾衰竭 反应

5、性脑膜炎 脑膜脑炎 闭塞性脑动脉炎,病理解剖,钩端螺旋体肝：斑驳的外观，肝脏肿大，包膜下出血，多发性肝坏死。,钩端螺旋体肾：肾肿大，多灶性间质性肾炎，肾小管坏死的肾实质外观。,病理解剖,钩端螺旋体病肺：多灶性出血明显，弥漫性点状出血。,临床表现,潜伏期：228天，一般为714天。分期 早期：又称为钩体败血症期 中期：又称为器官损伤期 后期：又称为恢复期或后发症期,临床表现-早期,一、早期（钩体败血症期） 起病后3天内 主要为全身感染中毒症状：三症+三征 三症: 发热（多为稽留热）伴畏寒或寒战 头痛（前额） 明显乏力 三征: 全身肌肉酸痛（起病即出现腓肠肌痛，特征性） 眼结膜充血 浅表淋巴结肿大

6、（腹股沟淋巴结多见） 口诀“发热酸痛一身乏，眼红腿痛淋结大”,临床表现-中期,临床表现,流感伤寒型 无明显器官损害，病程510天。此型最多见，90%,肺出血型 肺出血轻型、肺弥漫性出血型,黄疸出血型 肝损害 出血 肾脏损害,肾衰竭型,脑膜脑炎型,二、中期（器官损伤期） 起病后310天,临床表现-中期-流感伤感型,流感伤寒型,无明显器官损害，病程510天。此型最多见，90%,临床表现-中期-肺出血型,肺出血型 （一）肺出血轻型,（二）肺弥漫性出血型,先兆期,出血期,垂危期,临床表现-中期-肺出血型,肺出血轻型： 痰中带血或咳血。 肺部无明显体征或闻及少许湿罗音。 胸片可见肺纹理增多，散在点状或小

7、片阴影。,临床表现-中期-肺出血型,肺弥漫性出血型：无黄疸型构体病的常见死因先兆期 a.出现气促、心慌、烦躁，呼吸、脉搏增快。 b.肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在而逐渐增多的湿罗音，可有血痰或咳血。 c.胸片检查示散在点片状阴影或小片融合。出血期 a.出现极度烦躁、气促、发绀，有窒息和恐惧感。 b.呼吸、心率加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿罗音。 c.胸片示双肺广泛点片状阴影或大片融合。垂危期 上述症状进一步加剧。出现神志不清、神志恍惚或昏迷；呼吸不规则，高度发绀；大量咯血，口鼻涌出不凝泡沫状血液，迅速窒息死亡。,临床表现-中期-肺出血型,痰中带血、咳血,点状,片状阴影,肺出血型,临床

8、表现-中期-黄疸出血型,黄疸出血型（又称外耳病）病初感染中毒症状，于病程48日出现进行性加重的黄疸、出血、肾衰竭。肝损害：食欲减退，恶心、呕吐，酶学异常，肝轻至中度增大，触痛。脾轻大。轻者预后较好；重者黄疸达10倍以上，可出现肝性脑病，多有明显出血和肾衰竭。出血：常为鼻出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑，咯血，尿血，呕血，重者消化道大出血。肾脏损害：轻者少量蛋白尿，镜下血尿、少量白细胞和管型，重者肾衰竭。肾衰竭是黄疸出血型的主要原因，占死亡的60-70%。,临床表现-中期-肾衰竭型,各型钩体病都有不同程度的肾损害，黄疸出血 型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型少见。,肾衰竭型,临床表现-中期-脑膜脑炎型,脑

9、膜脑炎型,头痛、呕吐、烦躁、颈强脑膜炎症状，预后好。 嗜睡、神志不清、谵妄、 瘫痪、抽搐脑炎症状，预后差。,临床表现-后期,三、后期（恢复期或后发症期） 1.后发热：热退后1-5天，再次出现发热，不需抗生素， 1-3天自行退热。 2.眼后发症：多见波摩那群，热退后1周-1月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见。 3.反应性脑膜炎：在后发热的同时出现，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。 4.闭塞性脑动脉炎：病后半月-5月脑基底部多发动脉狭窄致脑缺血，引起偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。,实验室检查,1.一般检查： 血常规示白细胞总数及中性粒轻度升高或正常， 尿常规可见蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。

10、2.血清学检查： 显微凝集试验 1周出现阳性，15-20天达高峰 。一次凝集效价1:400或早、晚期两份血清比较，效价增高4倍以上，有诊断意义。（国内常用） ELISA 测定血清or脑脊液中钩体IgM抗体，特异性和敏感性均优于显微凝集试验 。（国外常用）3.病原学检查： 血培养：发病一周内，柯氏培养基，培养1-8周，阳性率20-70%。对急性病人帮助不大。 分子生物学检查：PCR。发病7-10天的全血、血清及脑脊液或发病2-3周尿液中钩体DNA ，适合早期诊断。,诊 断,1.流行病学资料 在流行地区，流行季节(6-10月)，易感者在近期(28日内)有疫水或病畜接触史。2.临床表现 急起发热，全

11、身酸痛，腓肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发有肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。3.实验室检查 特异性血清学或病原学检查阳性，可明确诊断。,鉴别诊断,流感伤寒型：上感、流感、伤寒、败血症鉴别 肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咯血鉴别 黄疸出血型：急性黄疸型病毒性肝炎、肾综合症出血热鉴别 脑膜脑炎型：病脑、化脑、结脑鉴别,预后,与病情轻重、治疗早晚与正确与否有关 轻者预后良好，起病48小时内接受治疗者恢复快，病死率低。 重症者，如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确治疗者，预后不良，病死率较高。 葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部和神经系统

12、后遗症。,治 疗,一、一般治疗 早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热酌情物理降温，加强病情观察和护理。,治 疗,二、病原学治疗 治疗关键和根本措施 1.青霉素：病首选药物。常用40万U肌注，每6-8小时1次，或至退热钩体后3日，疗程一般7日。由于易发生赫氏反应，以小剂量肌注开始5万U，4小时后10万U，渐过渡至40万U，或应用青霉素同时静点氢化可的松200毫克。 2.庆大霉素: 青霉素过敏者使用，8万U，每8小时肌肉注射1次。疗程同青霉素。 3.四环素:0.5g，Q6H，PO，疗程共57日。,治 疗,赫氏反应概念：是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素治疗后半个小时

13、至4小时发生。原因：大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致。表现：突发寒战、高热，头痛、全身痛，心率和呼吸加快，原有症状加重，部分病人可出现体温骤降、四肢厥冷。一般持续30分钟至1小时。可诱发肺弥漫性出血，予以重视。治疗：氢化可的松200-300mg静滴或静注和镇静、降温、抗休克治疗。,治 疗,三、对症治疗 1.赫氏反应：镇静剂，静注或静点氢化可的松。 2.肺出血型：尤其肺弥漫性出血型 及早加强镇静剂； 及早应用氢化可的松，最高每日1000-2000mg； 酌用强心剂，如毛花苷C（西地兰）。 慎用升压和高渗溶液，酌情输液，控制滴速。 3.黄疸出血型：加强保肝、解毒、止血、护肾等。,治 疗,四、后发

14、症治疗 1.后发热、反应性脑膜炎：对症治疗，短期可缓解。 2.葡萄膜炎：扩瞳，必要时应用肾上腺糖皮质激素治疗。 3.闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素联合激素治疗，辅以血 管扩张药物。,预 防,控制传染源：1.灭鼠：消灭田间和家舍鼠类2. 猪的管理：圈猪积肥，管理粪便，加强检疫，疫苗注射3.犬的管理：消灭野犬，拴养家犬，进行检疫,预 防,切断传播途径：1.改造疫源地：开沟排水，消除死水，兴修水利，防止洪水泛滥2.环境卫生和消毒：牲畜饲养场所，屠宰场3.注意防护：流行地区 ，流行季节，较少不必要的疫水接触,预 防,保护易感人群：1.预防接种： 灭活全菌疫苗。 流行前1月完成（4月底或5月初），一个月左

15、右产生抗体，免疫力一年左右。2.药物预防： 高危人群： 多西环素，0.2，1次/W 高度怀疑无症状：肌注青霉素80万-120万，连续2-3天,小 结,钩端螺旋体病 简称钩体病 是由致病性钩端螺旋体（简称钩体）所引起的急性动物源性传染病 鼠类和猪是主要传染源，经皮肤和粘膜接触含钩体的疫水而感染腓肠肌痛是特征性临床表现病原治疗是治疗的关键和根本措施，首选青霉素，过敏者选庆大霉素,复习题,A1A2B1B2简述题,复习题,A1 基本结构是先列出一组用字母标明的四至五个备选答案，并在备选答案后提出一定数量的问题，要求学生为每一问题选择一个与其关系最密切的答案，各备选答案可以被选配一次、数次或一次也不被选

16、配。A2 A型题的表述形式多为肯定的，但也有一些为否定的A型题，以这种形式表述的试题，在各备选答案中除一个外都是正确的，简称A2。,复习题,B1 基本结构是先列出一组用字母标明的四至五个备选答案，并在备选答案后提出一定数量的问题，要求学生为每一问题选择一个与其关系最密切的答案，各备选答案可以被选配一次、数次或一次也不被选配。B2 基本结构是先列出一组用字母标明的六至二十六个备选答案，并在备选答案后提出一定数量的问题，要求学生为每一问题选择一个与其关系最密切的答案，各备选答案可以被选配一次、数次或一次也不被选配。,复习题,A1题型 引起洪水型和雨水型钩体病的主要菌群是：A.波摩那群B.黄疸出血群

17、痛C.澳洲群D.流感伤寒群E.七日热群,复习题,A1题型 在临床中对钩体病和肾综合症出血热的鉴别诊断最有意义的是：A.稽留热B.全身酸痛C.皮肤瘀斑D.腓肠肌明显压痛E.结膜充血,复习题,A1题型 关于钩体病的流行病学，下列哪项是正确的：A.波摩那群分布最广，主要储存主是野鼠B.黄疸出血群毒力强，主要储存宿主是猪C.钩体病主要传染源包括带菌动物和病人D.病人可获对同型及异型钩体的免疫力E.黄疸出血群所致钩体病的临床分型多为感染中毒型（流感伤寒型）,复习题,A2题型 对钩体病，下列哪项是错误的：A.动物源性传染病B.疫水接触易感染此病C. 传染源是野鼠和猪D.临床可出现严重肝损伤E.早期常规用激

18、素治疗,复习题,A2题型 钩体病的临床表现及严重程度与下列哪种因素无关：A.钩体的类别B.钩体的毒力C. 感染钩体的数量D.人体的免疫力E.性别,复习题,列举你所学过的动物源性传染病？其传播途径是什么？,参考书籍、文献或网站,1、Mandell GL,Bennett JE,Dolin R.Principles and Practice of Infetious Disease.7th ed,New York:Churchill Livingstone,2009.2、Bharti AR.Lepospiraosis:a zoonotic diseases of global importance.Lancet,2003,3(12):757-7713、杨绍基,任红.传染病学.第7版.北京：人民出版社,2008.,