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1、宫腔镜的应用,一、宫腔镜发展史,130年前发明宫腔镜，70年代用于检查，80年代用于治疗60年代引进宫腔镜技术，80年代用于计划生育，90年代用于妇科临床,宫腔镜类型,l、硬管型宫腔镜 2、软管型宫腔镜（可屈曲型 ）,宫腔镜配套设施和技术,电视录象监视系统 自动灌流系统 B超应用 腹腔镜应用腹腔镜监视宫腔镜手术 一般手术器械,膨宫介质,子宫是一个潜在的腔隙，使用膨宫介质目的是膨胀宫腔、降低局部组织的高温、高热，并借助液体流动清除血液和组织碎片。 膨宫介质分为气体和液体两种,膨宫介质,最常使用的气体膨宫介质是CO2，1925年首次报道。CO2膨宫不适于做电切术，切忌使用腹腔镜气腹机。CO2流速为
2、400ml/min 时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡。气体膨宫的设置气体流速100ml/min、宫内压100mmHg( 通常70100 mmHg)，最适流速4080ml/min、最适宫内压60100 mmHg。,液体膨宫介质,液体膨宫介质包括高粘度膨宫液-葡聚糖-70（已严禁使用），和低粘度膨宫液如5-10%葡萄糖、生理盐水、1.5%甘氨酸、4%山梨醇、5%甘露醇。 低粘度膨宫液如葡萄糖或生理盐水容易制备、价格便宜、与体液相同，但与血液相混、术中用量大、易出现体液超负荷。,液体膨宫介质,国外最常使用的低粘度膨宫液是1.5%甘氨酸，它是非必需氨基酸、等渗液，在在肝脏去氨
3、基，形成氨（高血氨症），在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿），易出现体液超负荷，可发生凝血功能改变（高碳酸血症）。5%甘露醇具有渗透利尿作用，理论上能减轻体液超负荷。但其利尿、脱水导致术后低血压，凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗。最适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者。,理想膨宫液的标准,无菌、无毒、透明性好、不导电，能维持机体渗透压、易制备、相对便宜，且代谢产物少而无害。,宫腔镜观察图像,子宫内膜：月经期，增生期，分泌期，内膜发育不全，内膜增生。内膜隆起：息肉，内膜肥厚，息肉状，乳头状，结节状，半球形，球形。子宫内膜腺开口：点状，轮状，管状。表面：平滑，粗糙，凹凸不平。透明度：透明
4、，半透明，不透明。颜色：白色，灰白色，黄白色，褐色，淡红色，红色。,宫腔镜观察图像,质地：硬，软，脆弱。坏死：点状，斑状，片状。正常血管或良性血管：毛细血管网，细血管，树枝状血管，压平状血管等。异型血管：血管扩张及走向不规则。血管呈现部分狭窄，走行断续或中断，突然弯曲，蛇行或闪电形盘曲等。输卵管开口,正常子宫内膜,增生期：早期淡红色中期鲜红色，腺管开口分布均匀，使内膜呈草莓样后期，内膜肥厚达4-5 mm，凹凸不平。分泌中期：内膜肥厚，水肿，呈现息肉状突起，呈淡红黄色，半透明，可透见上皮下血管，腺管开口模糊。后期内膜肥厚到7-8mm,起伏不平，呈白色或黄白色，透明，白色点状的腺管开口不明显。月经
5、前期：内膜更显水肿，肥厚，乳白色，上皮下可见瘀血斑。,绝经期子宫内膜,内膜变薄平滑黄白色不透明常可见到瘀血斑,粘膜下肌瘤,外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见到较粗的树枝状血管或走行规则的血管网。其表面内膜肥厚时，常难以与子宫内膜息肉相鉴别，此时如将宫腔镜前端刺入肌瘤内，可见其后面的白色肌瘤结节。,宫腔粘连,宫腔内前后粘连在一起的组织，一般在宫腔的中央或边缘部较多。可分内膜性粘连、纤维肌性和结缔组织性粘连3种。内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观相似，用宫腔镜容易分离开。纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网状或壁架状，有子宫内膜复盖，因此表面平滑，质地坚韧，不易分离且易发生子宫穿孔。
6、结缔组织性粘连是一种疤痕组织，表面呈灰白色，无子宫内膜复盖，较粗糙。,宫腔内解剖结构和形态异常,纵膈子宫：纵膈长度是以两侧输卵管开口的连结线为底线，测定纵膈的窘突出部分，长度在1.5cm以内时称弓状子宫。长度在1.5cm以上才称作纵膈子宫。,宫腔内异物,残留的胎骨、丝线、胚物、环等,子宫内膜息肉,是从子宫内膜表面突出的良性结节，由内膜，腺体及其间质组成，一般含有一些纤维性组织。外表呈现细长的圆锥形或卵圆形，表面平滑，常有血管，可为单发或多发，有大有小，大的可脱出于宫口外，小的显微镜才可见到，有时呈球形，需与粘膜下肌瘤鉴别。,增生型息肉,息肉的腺体增生较多，表面平滑，无异型血管，可见散在的腺管开
7、口。对孕激素无反应，其前端常发红，出血。,功能型息肉,内膜腺体呈现与月经周期相同的变化，因此颜色及状态与周围的内膜相同，在增生期内膜呈淡红色或白色，可见到多数的腺管开口，分泌期则呈水肿状，颜色变成淡黄色或灰白色，腺管开口不清楚，可透见皮下血管。,萎缩型息肉,绝经以后增生型或功能型息肉退化，与周围的内膜呈现相似变化。镜下可见到淡红色，无表面的息肉，血管扩张不明显，但有时见到散在分布的半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。,腺瘤型息肉,表面是子宫内膜、内部则是肌纤维的团块状同子宫内膜混在一起，是子宫内膜异位的一种。外表与粘膜下肌瘤相同，常需作病理切片才能鉴别诊断。,子宫内膜增生,指无异型细胞的子宫内膜
8、腺体过度增生，腺体增生有时为局限性，有时为弥漫性。单纯型：镜下见到多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可呈现台状的隆起。表面平滑不透明，有时可见到小圆形透亮的囊泡，呈现从赤红到灰白的种种颜色，表面的血管较细小，走行规则。复合型：镜下呈黄白色或红色不透明的息肉状或台状突起，表面可见到异型 血管及大小不等，分布不均匀的腺管开口。,子宫内膜异型增生,指包含有异型细胞的子宫内膜腺体过度丧生。镜下可见到息肉状或苔状的突起，表面不透明、黄白色或灰白色，有异型血管。单纯宫腔镜下难与子宫内膜癌相鉴别。单纯型：尚存在正常的子宫内膜腺体的形态。复合型：内膜腺体呈现复杂的形态，丧失极性，常需要与高分化腺癌相鉴别。
9、,子宫内膜癌,依病变和范围可分为局限型及弥散型,从发育的方向可分为内向型和外向型,外向型的病变向宫腔内发展,宫腔镜易诊断,但内生型的诊断就比较困难。结节性隆起乳头状隆起息肉状隆起坏死及溃疡：白点状或斑状宫颈管内浸润,宫腔炎症,慢性非特异性子宫内膜炎：多见于绝经后妇女，内膜充血呈绛红色，上皮下血管网密集增多，表面有轻微皱褶。异物、癌症等宫内病变周围的子宫内膜多伴有慢性炎症，呈现充血、水肿、渗出、甚至坏死。子宫积脓：子宫腔表面覆盖一层稠厚、棕黄色的脓痂，洗去后可显露其下方表面粗糙、颗粒状暗红或棕红色发炎的内膜，常合并其他子宫内器质性病变。子宫内膜结核：宫腔狭窄，不规则，腔内充满黄的色或灰黄色杂乱、
10、质脆的息肉状赘生物，双侧子宫角被封闭。晚期病例宫腔严重变形、粘连、瘢痕组织坚硬，难以扩张和分离。,宫腔镜检查适应症,（1） 异常子宫出血；（2） 诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下 肌瘤 或子宫内膜息肉；（3） 迷失的宫内节育器定位或试行取出；（4） 评估异常子宫输卵管碘油造影；（5） 评估B超的异常宫腔回声和（或）占位性 病变；,宫腔镜检查适应症,（6） 诊断宫腔畸形；（7） 检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管 和（或）宫内原因；（8） 探查原因不明不孕症的宫内因素；（9） 宫腔内手术后随访；（10）宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。,宫腔镜检查的相对禁忌症,（l） 妊娠（2） 急性、亚急性生殖道
11、炎症（3） 活动性出血时（4） 近期有子宫穿孔史（5） 宫颈过于于狭窄者（6） 患有严重内科疾病，难以耐受膨宫操作（7） 生殖道结核，未经抗痨治疗者；（8） 血液病无后续治疗措施者（9） 浸润性宫颈癌。,宫腔镜治疗,（1） 宫腔镜下疏通输卵管口（2） 宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验（3） 宫腔镜下性交后试验（4） 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠（5） 其它节育及助孕技术,宫腔镜手术适应症,1、子宫内膜切除术 2、子宫肌瘤切除术 3、子宫完全和不完全纵隔切除术4、宫腔部分闭锁粘连或完全闭锁粘连切除术5、子宫内膜息肉切除术 6、宫颈病变切除术 7、宫内胚物切除术,1、子宫内膜切除术,（l）久治无效的
12、异常子宫出血，已经排除恶性疾患。（2）子宫小于89周妊娠，宫腔深1012cm。（3）合并粘膜下肌瘤小于34cm。 （4） 无生育要求。,2、子宫肌瘤切除术,粘膜下肌瘤小于45cm。内突壁间肌瘤小于45cm。宫颈肌瘤小于34cm。,3、子宫完全和不完全纵隔切除术4、宫腔部分闭锁粘连或完全闭锁 粘连切除术5、子宫内膜息肉切除术 有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。 已经除外恶性病。,6、宫颈病变切除术,复发性宫颈息肉； 有症状的宫颈息肉样增生； 宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷 宫颈内瘤样变l2级。,宫腔镜手术禁忌症,绝对禁忌症 急性盆腔感染； 心、肝、肾功能衰竭急性期及其它不能 胜任手术者。相对禁忌症
13、宫颈瘢痕，不能充分扩张者； 宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。,手术时间与麻醉,检查时间 有周期月经者，增生期为宜；不规 则出血者，出血停止后进行。麻醉 宫腔镜检查治疗，一般不需要麻醉，宫 腔镜手术者，用硬膜外麻或静脉复合麻 醉。,宫腔镜检查失败原因,1. 宫腔内有气泡或出血2. 宫口太松，膨宫液外漏3. 子宫膨胀不全，视野不清4. 宫颈狭窄或子宫曲度太大5. 宫腔内病变影响输卵管开口的观察6. 快速注入多量液体，使内膜水肿影响观察,术中监护,常规监护： 症状和体征,心率和血压,体温特殊监护 心电图和心功能监测 血红蛋白和红细胞压积 血清钾和钠 血浆渗透压,手术监护,B超监护 防止漏切 防止子
14、宫穿孔 发现子宫穿孔 诊断子宫腺肌病,手术监护,腹腔镜监护 防止子宫穿孔 发现子宫穿孔 缝合子宫穿孔 处理并存的盆腔病变,术中特殊情况的处理,宫腔膨胀不良 切割不充分 视野不清 灌流液吸收过快 术中出血 术后出血,并发症,（1）气栓 （2）出血 （3）子宫穿孔 （4）输卵管破裂 （5）感染； （6）腹胀、肩痛 （7）电凝输卵管间质部绝育失败率高 （8）Turp综合症又称过度水化综合症 （9）宫腔粘连及宫腔积血（10）治疗失败和症状复发。,过度水化综合症,体液超负荷决定于水静压、手术时间和膨宫液的性质，灌流液通过开放的静脉吸收入血。膨宫液的过度吸收导致稀释性低钠血症、红细胞在非等渗液中溶解、神经
15、系统紊乱，如抽搐和昏迷、脑水肿、脑疝、死亡。稀释性低钠血症、急性高血容量血症的临床表现为心率缓慢、血压增高、继而血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、躁动、呼吸困难、肺水肿、心率不齐，最终出现心动过速，CVP增高，心衰、溶血、神智混乱，昏睡，死亡。,过度水化综合症治疗,强力利尿、补钠、呼吸末正压通气、生命体征监护、心衰治疗。,过度水化综合症治疗,补钠要点：忌快速、高浓度静脉补钠，低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mOsm/L速度补充钠离子即可缓解症状，24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L。动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。补
16、钠量能够维持血浆渗透压在130mOsm/L。,过度水化综合症预防,TURP综合征的预防措施手术时间最好30分钟、利尿、使用等渗液、低压灌流100mmHg或平均动脉压、测负欠量、避免切除过多的肌层组织34mm、灌流系统的出水管连接负压吸引。,子宫内膜切除远期手术效果有待探讨的问题,术后腹痛为一侧或双侧周期性下腹绞痛，有逐渐增加趋势， 认为原因有宫腔粘连、宫腔积血和子宫腺肌病，子宫斑痕，但也有原因不明，若保守治疗无效，需切除子宫（挪威steffensen报道5.6，英国 Connor报道 16.38）,子宫腺肌病 目前有两种解释：一是认为手术时可能将子宫内膜压入肌壁，如存活下来，则形成子宫腺疾病；另一是认为术前已存在子宫腺疾病，但不能解释术前无症状而术后腹痛。,异常子宫出血发生率约 510，多见于术后子宫内膜再生或子宫血管结构不良。术后妊娠 宫外孕。子宫内膜癌。,宫腔镜诊断的经验与评价,与HSG比较：与诊刮术比较：漏诊 盲视操作，柔软息肉刮不到，宫腔镜也有漏诊，非典型增生内膜肉眼有时不能辩认，要结合病理检查。与B超检查比较：宫腔镜检查与癌细胞扩散,
