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1、,骨关节炎治疗现状及疼痛治疗,目 录,一、骨关节炎概述二、非手术治疗三、手术治疗,骨关节炎,骨关节炎(osteoarthritis, OA)是常见于中老年的慢性关节炎。基本病变为进行性关节软骨变性、破坏， 消失和关节边缘及软骨下骨骨质退行性改变，伴有轻度炎症。,发病率3%，65 岁以上占80% 随着我国人均寿命延长，人口老龄化（2012 香港82.12岁，中国74.86岁）退行性疾病发生率增加,发病率 （膝关节）,60岁以上人群中，50%有影像学骨关节炎表现，其中35-50%有临床表现；70岁以上人群中80%有症状,Arthritis Rheum. 1998 Aug;41(8):1343-55
2、.,发病率,有明显骨关节炎X线证据的患者中,45-64岁年龄组中，男性占25%，女性占30%； 65岁以上年龄组中，男性上升为58%，女性上升为65%。,骨关节炎：流行病学研究,Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24 (2010) 757768,膝关节,骨关节炎：流行病学研究,骨关节炎发病率特点 老年高于中青年，女性高于男性，膝部高于髋部,Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24 (2010) 757768,髋关节,病因,原发性原因不明50岁以上肥胖,继发性 机械性 先天性 失
3、用性 遗传性,影响因素,全身因素肥胖遗传骨密度性激素吸烟其它疾病,局部因素 创伤 关节形状 职业 业余活动,戴尅戎，现代关节外科学,病理,关节软骨退变 软骨下骨改建 骨赘行成,骨关节炎诊断,临床表现关节疼痛关节僵硬，活动障碍关节肿胀，研磨感， 畸形,Morbidity and Mortality Weekly Report 2007;56(40):10451050.,痛 ！,辅助检查X线关节镜同位素,鉴别诊断类风关痛风神经性,治疗目标解除疼痛改善或维持关节功能保护关节结构,骨关节炎疾病进展的预防和管理,the National Public Health Partnership group f
4、ramework (2001),健康人群一级预防,OA高危人群二级预防/及早发现,确诊OA已控制的慢性期疾病管理&三级预防,目 录,一、骨关节炎的概述二、非手术治疗三、手术治疗,骨关节保健,生活习惯改变：关节锻炼、减轻体重,The care and management of Osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 2008 No. 59,骨关节炎治疗,支持治疗：TENS、温热/冷冻疗法、理疗、辅助器材,TENS：transcutaneous electrical nerve stimulation,骨关节炎治疗方案,The care
5、 and management of Osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 2008 No. 59,骨关节炎治疗,药物治疗：对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类药物、辣椒素软膏,骨关节炎诊治指南（2007年 中华医学会骨科非手术治疗分会）,对于局部骨关节炎患者，通过直接比对研究，显示NSAIDs的局部使用与口服两种不同的给药方式，在镇痛疗效方面无显著差异，局部使用胃肠道副反应相对较低的同时皮肤副反应出现概率更高，但未对严重的胃肠道和心血管损害进行评估,骨关节炎：手术 VS 康复治疗,Jeffrey Katz, et al. Surge
6、ry versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84,骨关节炎：手术 VS 康复治疗,实验方法：多中心、随机、对照实验选取45岁、半月板损伤和影像上轻、中度骨关节炎的患者351名研究分组：手术+术后康复理疗、标准康复治疗方案观察时间：第6个月、第12个月评判指标：WOMAC-机体功能评分,Jeffrey Katz, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear a
7、nd osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84,骨关节炎：手术 VS 康复治疗,结论：6个月后两组患者在关节功能恢复上没有明显差异6个月内标准康复治疗组30%的患者接受了手术治疗,Jeffrey Katz, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84,讨论：骨关节炎非手术治疗的可行性,标准康复治疗后，患者关节功能有所恢复，疼痛得到
8、控制，七成患者坚持非手术治疗。,Jeffrey Katz, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84,ICSI、EULAR、ACR三大指南对骨关节炎治疗方案的推荐,手术治疗：关节腔灌洗 关节镜 截骨术 关节置换 药物治疗：对乙酰氨基酚非甾体抗炎药COX-2抑制剂辣椒素乳膏NSAID霜关节腔注射激素玻璃酸关节注射阿片类镇痛药抗抑郁药物 性激素,the National Public Health Pa
9、rtnership group framework (2001),W. Zhang, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162,研究背景：来自基础保健、风湿病、骨科和循证医学学科四个医疗领域的16位专家组成开发团队针对1945年至2006年1月发表的髋关节和膝关节O
10、A管理指引进行验证评估对证据质量的评估包括以下方面：效应尺度(effect size)、治疗数量、相对危险率(relative risk )或比值比(odds ratio)、每1个质量调整生命年(QALY)所需花费等,国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识,国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识,OARSI对骨关节炎治疗的专家共识：药物治疗的推荐级别(Level of Evidence, LoE)多为Ia级。（Ia级：随机对照实验 meta-分析的结果）,对乙酰氨基酚（ 4g/d）是一种有效的初始镇痛药用于治疗轻度至中度疼痛患者的膝关节或
11、髋关节骨关节炎治疗效果不佳，或存在严重疼痛和/或炎症时，应考虑合并用药推荐级别(SOR)：92%,W. Zhang, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162,对 乙 酰 氨 基 酚,胃肠道风险增加的患者可使用COX-2选择性抑制剂，或非选择性NSAIDs联用质子泵
12、抑制剂（PPI）或米索前列醇上两种用药方案在治疗心血管风险增加的患者时均应注意推荐级别(SOR)：93%,国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识,NSAIDs 类 药 物,有症状的髋或膝骨关节炎患者，NSAIDs应使用最低有效剂量，但应避免长期使用,W. Zhang, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthri
13、tis and Cartilage (2008) 16, 137-162,外用NSAIDs和辣椒素：作为口服镇痛药/抗炎药物的辅助和替代治疗推荐级别(SOR): 85%,国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识,外 用 药,W. Zhang, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartil
14、age (2008) 16, 137-162,对于髋或膝骨关节炎的难治性疼痛，可考虑弱阿片类药物和麻醉性镇痛药的使用同时应考虑非药物治疗和手术治疗推荐级别(SOR): 82%,国骨关节炎治疗的专家共识,阿 片 类 药 物,W. Zhang, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16,
15、 137-162,丁丙诺啡透皮贴剂用于骨关节炎的疼痛治疗,14天随机、双盲实验，比较两种剂量的丁丙诺啡透皮贴剂(BTDS)在治疗骨关节炎疼痛时的区别,Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(9):1229-41,实 验 设 计,丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗,Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(9):1229-41,结论：BTDS滴定组和BTDS固定剂量组相比较，两组均能降低患者疼痛程度，减少关节僵硬感，提高关节活动度。,丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗,Expert Opin. Pharmacother. (2012)
16、 13(9):1229-41,丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗,受试的OA患者对丁丙诺啡贴剂的镇痛效果满意度高,Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(9):1229-41,丁丙诺啡透皮贴剂用于老年患者,Nabil Al-Twail, et al. Eur J Clin Pharmacol (2013) 69:143-9,实验结果：老年患者体内的中位血药浓度仅略低于中青年使用者。,对于丁丙诺啡透皮贴剂，老年人呈现出与中青年相似的耐受性，副作用未见明显增加。,丁丙诺啡透皮贴剂用于老年患者,Nabil Al-Twail, et al. Eur J Clin Pha
17、rmacol (2013) 69:143-9,DMOADs(Disease-Modifying OA Drugs)改善骨关节炎病情的药物,1、双醋瑞因（安必丁）2、硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素3、透明质酸钠,氨基葡萄糖不能改变软骨病变：201患者，双盲 用药24周 治疗前后 MR 和尿 中型胶原无变化 治疗24月 X线关节间隙无变化,Avocado-soybean unsaponifiables鳄梨-黄豆油,鳄梨 油和黄豆油提取物 300mg/天3年 与安慰剂组无差异，20%症状好转,Tanezumab：他奈珠单抗，以神经生长因子为靶点的人源化单抗,虽然tanezumab有镇痛疗效，但导致部分患
18、者的关节失效、骨关节炎情况恶化，需要进行关节置换手术（FDA）在2010年6月22日暂停辉瑞公司开发的新镇痛单抗研究,N Engl J Med 2010; 363:1521-1531October 14, 2010,未来,Syndecan-4(蛋白聚糖-4)可通过细胞膜的蛋白多糖在动物实验中表明其可能是阻止蛋白多糖降解的有希望的药物。抑制aggrecanase（蛋白聚糖酶）,目 录,一、骨关节炎的概述二、非手术治疗三、手术治疗,ICSI、EULAR、ACR三大指南对骨关节炎治疗方案的推荐,手术治疗：关节腔灌洗 关节镜 截骨术 关节置换 药物治疗：对乙酰氨基酚非甾体抗炎药COX-2抑制剂辣椒素乳
19、膏NSAID霜关节腔注射激素玻璃酸关节注射阿片类镇痛药抗抑郁药物 性激素,the National Public Health Partnership group framework (2001),骨关节炎手术治疗,关节镜、截骨术、关节置换术,Arthritis Volume 2011, Hindawi Publishing Corporation, Article ID 454873.,手术治疗的时机,关节功能障碍或疼痛严重影响日常生活，进行性关节畸形或骨连接不稳,J.R. Lewis, et al. Surgery for Osteoarthritis of the Knee,骨关节炎的术
20、式选择,关节镜截骨术关节置换关节融合,Arthritis Volume 2011, Hindawi Publishing Corporation, Article ID 454873.,骨关节手术后併发症及为手术期安全评估,疼痛感染假体松动骨不愈合功能受限生活质量下降危及生命,BMJ Open 2013;3:e002525.,骨关节炎手术后效果评估,影响术后满意度的5项因素：达到手术预期疼痛控制得当满意的住院过程术前身体情况术后12个月机体的恢复情况,BMJ Open 2013;3:e002525.,Moseley, J. B. et al. N Engl J Med 2002;347:81-88,Standard Arthroscopy - Knee-Specific Pain Scale,关节镜治疗减轻骨关节炎疼痛的时效观察,骨关节炎：关节置换,骨关节术后功能锻炼,Hip Joint Resurfacing and your recovery program：A guide for patients and carers,Fit and Strong!,
