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1、华北油田公司“安全经验分享”活动宣讲报告（案例分析之2：青海油田公司“7.11”高处坠落事故案例）2009年2月,2008年，青海油田公司供水供电公司花土沟35KV线路出线改造项目，主要是将原老六仟电站的35KV馈出线改由新六仟和燃机电站馈出，待电力负荷调整到位后停用原老六仟电站。,前 言,一、事故经过,一、事故经过,死者：陈伟，男，36岁，江西省吉安市永新县人，1990年11月参加工作，技能等级中级工，持有有效电工作业特种作业证，一直从事外线电工作业。,二、人员伤亡及事故现场情况,三、事故原因分析,尕北35kv线路于1980年初架设投产，其中3铁塔设计为半球形无固定基座锥形铁塔，应由四组拉线
2、固定；,1、直接原因,三、事故原因分析,而现场3铁塔实际仅有三组拉线安装在塔基的外角一侧1800范围内固定，缺少1组内角拉线固定；如图所示：,三、事故原因分析,所以，3铁塔靠三组拉线与5门型水泥杆架的避雷线以及与2直角锥形铁塔之间的避雷线、导线保持平衡，当3铁塔与5门型水泥杆架的避雷线拆除断开瞬间，就造成3铁塔失去平衡倾倒落地。这是导致此起事故发生的直接原因。,三、事故原因分析,2、间接原因,三、事故原因分析,三、事故原因分析,3、管理原因,（ 1）供电车间未认真执行HSE管理制度，对作业风险识别和评估不全面。作业计划书中“消控措施和安全技术措施”缺乏针对性及操作性，只注重常规性的电击和高处坠
3、落等作业风险的防控，而忽视了作业过程中存在的机械性风险识别，对铁塔在长期缺少1组内角拉线而处于稳定的情况下，因导线和避雷线拆除后受力情况发生变化，可能造成铁塔倾倒的危险缺乏认识，导致现场作业人员误认为登塔作业是安全的。（ 2）供电车间没有制定现场施工项目的岗位作业操作卡。向作业人员进行安全教育和技术方案交底不细致，安全生产责任落实不到位。,四、事故责任认定及处理,供电车间员工陈某在登塔杆前没有对3铁塔拉线及避雷线受力情况进行认真检查分析，对铁塔缺少内角拉线而存在的潜在风险识别不全面，在另外两名作业人员还没有到位的情况下，擅自登塔拆除避雷线，对此起事故的发生负直接责任。供电车间外线班班长石某，作
4、为施工现场直接负责人，作业前对作业风险识别、评估不全面，致使施工组织安排不具体，对现场作业技术交底不明确。对此起事故的发生负主要责任，给予记过处分，并进行罚款处理。,四、事故责任认定及处理,供电车间主任、教导员李某，作为施工现场总负责人，作业前制定的施工作业计划书不具体，施工组织、安排及协调不到位，对现场作业风险识别要求不严，重视程度不够，只做了一般性安全要求。对此起事故的发生负直接领导责任，给予撒职处分，并扣减年度业绩兑现奖金。供水供电公司分管生产并主管安全生产工作的副经理、安全总监薛某，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，并扣减年度业绩兑现奖金；供水供电公司经理李某、党委书记付某，
5、作为公司安全生产第一责任人，对此起事故负重要领导责任。分别给予行政记过处分，并扣减年度业绩兑现奖金。,五、事故教训,此起事故暴露出该公司在HSE管理体系的制定、运行方面严重脱离实际，施工作业计划书措施不具体，对现场风险识别、评估不全面，对存在的问题没有及时发现和纠正，现场安全监管不到位。执行安全生产规章制度和操作规程不到位。虽然该公司电业安全工作规程对登杆、塔作业安全规定非常明确，但现场作业人员在实际作业过程中没有认真执行，在拆除导线、避雷线过程中违规操作。作业人员技术素质低，安全意识淡薄。这起暴露出该公司在职工队伍管理、建设和培训教育等方面还存在问题，有待于进一步改进和提高。以上事故教训，在我们公司的施工作业中也不同程度存在，下来，希望各位领导在工作中，认真吸取此类事故教训，杜绝类似事故发生。,谢谢各位领导！,汇报结束,
