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1、不孕妇女子宫肌瘤的处理策略,育龄妇女子宫肌瘤患病率20%50%,子宫肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤,单侧肌瘤因素引起的不孕占1-4%,子宫肌瘤分型,0型 带蒂粘膜下肌瘤1型 延伸至肌层50%3型 肌壁间肌瘤贴近内膜4型 完全位于肌壁间的肌瘤5型 至少50%位于肌壁间的外突肌瘤6型 50%位于肌壁间的浆膜下肌瘤7型 浆膜下带蒂肌瘤8型 与宫体无关的肌瘤,0,8,4,7,3,1,子宫肌瘤与妊娠的关系,4,粘膜下或肌壁间肌瘤造成宫腔形态改变时影响妊娠,1,2,3,粘膜下或肌壁间内突肌瘤术后可改善妊娠率,子宫肌瘤总体影响IVF的妊娠率、种植率、继续妊娠率,粘膜下和肌壁间肌瘤升高流产率,子宫肌瘤致生育力降低
2、的可能机制,子宫内膜形态改变影响胚胎植入宫腔的增大及形态改变影响精子运行子宫收缩性改变，影响精子的正常运行宫腔内的积血影响植入输卵管口可能被扭曲或阻塞邻近胎盘着床部位的肌瘤增加了出血、剥离、早产的危险性,81例腹腔镜下肌瘤剔除妇女观察,肌壁间2cm最长随访5年妊娠率：1年34%，2年44%中位妊娠时间8个月与术后妊娠相关的因素：肌壁间肌瘤比凸向浆膜面和浆膜下带蒂肌瘤妊娠率高后壁肌瘤占妊娠妇女比例更高无关因素：术前经量、肌瘤大小、肌瘤个数,助孕目的的子宫肌瘤手术适应症,肌瘤5cm，一般主张手术粘膜下或肌壁间内突肌瘤造成宫腔形态改变者，主张手术有反复流产或移植失败病史者，主张手术无症状的浆膜下子宫
3、肌瘤不主张手术肌瘤合并不明原因不孕症应手术,腹腔镜下子宫肌瘤剔除的技巧,切口方向的选择应利于缝合应使用单极电切割切开肌壁组织，减少对肌层的损伤，电凝损伤反而比较大肌瘤剥除器的应用创面活动性出血应及时缝扎照顾止血，双极电凝效果欠佳，并增加电热损伤缝扎部位肌瘤如阔韧带、宫颈肌瘤的处理更应注意结合套扎等技术充分止血，防止周围脏器损伤贴近内膜的肌瘤注意保护内膜,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的安全意识,重视术前B超评估肌瘤部位、大小与内膜关系4枚分散的肌壁间肌瘤应量力而行腹腔镜手术术前GnRH-a缩小瘤体对手术操作的利弊术中垂体后叶素减少出血效果明确，应注射于肌瘤侧的肌壁间，避开宫角等血管丰富区域，防止误入血
4、管，尤其重视对循环系统的影响肌瘤剔除前子宫动脉阻断术或栓塞术不推荐用于未孕妇女,宫腔镜粘肌电切术,把握适应症钳夹瘤体为主减少内膜损伤,体会,5cm的子宫肌瘤均应行腹腔镜下肌瘤剔除术 3cm的子宫肌壁间肌瘤，瘤底贴近子宫内膜者，胚胎移植前建议先手术治疗粘膜下肌瘤均应行手术治疗粘膜下肌瘤直径4cm，并行肌壁间侵入50%，行腹腔镜下剔除比宫腔镜下切除更具有安全性，而且同时可切除非粘膜下肌瘤宫腔镜粘肌电切术注意保护子宫内膜不放弃开腹子宫肌瘤剔除术,肌瘤剔除术后注意事项,传统思维 避孕2年中华妇产科学 避孕1年Seracchioli, Tinelli 避孕6个月Fauconnier 1年内34%妊娠,子
5、宫肌瘤术后避孕时间的思考,术后妊娠时间及分娩方式选择,术后避孕时间应结合术前B超及术中所见肌瘤大小及位置深浅：浆肌、肌瘤距内膜5mm，1月后试孕肌瘤底部距内膜3-5mm，避孕3月肌瘤底部距内膜3mm，避孕6月肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔，避孕12月需IVF者可先取卵冻胚，择期移植，告知避孕1年的主张单胎妊娠,妊娠合并子宫肌瘤,手术治疗1.如肌瘤发生变性经对症治疗无效。根据肌瘤部位、大小、孕周行肌瘤剔除或同时剖宫取胎。如肌瘤大、数目多、无生育要求行子宫切除术。2.肌瘤蒂扭转行肌瘤剔除术。,3.如肌瘤嵌顿盆腔影响妊娠或分娩、肌瘤压迫临近器官应手术治疗。4.如已达孕末期或分娩期，行剖宫产终止妊娠
6、。,非手术治疗,1.无症状，一般无需特殊处理，定期产检。2.如肌瘤发生红色变性，可采取保守治疗：卧床休息、纠正水、电解质失衡，冰袋敷下腹部，应用镇静剂和止痛剂等。3.产褥期肌瘤如无合并症在断奶后处理。,分娩方式的选择应结合肌瘤的部位和大小应慎重考虑剖宫产术中肌瘤剔除所致子宫切除的危险性,妊娠合并肌瘤如伴一下一种或几种情况时剖宫产：1.胎盘种植于肌瘤表面有可能引起产后大出血；2.低于子宫下段或宫颈的肌瘤可阻塞产道，或并发前置胎盘和胎位异常。3.曾实施过肌瘤剔除术，或合并长期不孕史的珍贵儿。,总结,子宫肌瘤可能是影响妊娠的一个因素适当的肌瘤剔除术后有助于提高辅助生殖妊娠率子宫肌瘤剔除术要掌握适应症术中注意保护子宫内膜手术技巧影响妊娠期子宫破裂发生率肌瘤剔除术后可能远期再发,谢谢聆听！,
