应激性溃疡防治建议课件.ppt

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1、应激性溃疡防治建议 机理 预防 治疗,应激性溃疡(SU)的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,SU的同义词,急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力生活压力政治经济文化道德,温度变化剧烈振动不良照明活动限制,疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等,重大打击环境改变人际不和情绪变化,应激源（生物、理化、心理、社会性刺激）大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张心肌收缩心率血压扩瞳、出汗代谢耗氧糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管苍白 肾素分泌

2、血管收缩发冷 血管紧张素 血压,ACTH,肾上腺皮质,盐皮质激素钾排泄钠再吸收,糖皮质激素抑制免疫反应血糖蛋白质分解抑制炎症血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,SU的发病机制,胃粘膜防御机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强,SU的发病机制 神经内分泌失调,神经中枢： 下丘脑、室旁核、边缘系统 神经介质： TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺等 传导途径： 植物神经系统 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴,SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱,黏膜下微循环障碍 粘液屏障功能异常 上皮屏障功能异常 粘膜上皮更新异常,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,H+,中和,H+,pH1 or 2,pH7.4,HC

3、O3,胃粘液 粘膜屏障,H+,pH1 or 2,中和,中和,SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用,临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、中风 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 严重心理应激,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭,3.2 10.910.473.618.937.014.755.643.585.0,SU临床特点,病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率很高 发病时间集中在3-5天内 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克,SU的内镜特点,病变

4、部位：胃体部最多 可见于十二指肠、食管、空肠 病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑 溃疡：表浅、深溃疡均可,各部位的SU,应激性溃疡的诊断,有应激史 原发病后2周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变,SU诊断成立,2005年中国急性上消化道出血诊治指南,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,失血量的评估,出血严重程度评估,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1.,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系

5、统,高危：5， 中危：34， 低危：02,内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-75,2005年中国急性上消化道出血诊治指南推荐,对中高危（Rockall评分3分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPI治疗（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）*,李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34,SU的预防措施,处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群,易发生SU的高危人群,高龄（65岁） 严

6、重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,加强胃肠道监护,胃管内胃液pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,预防重点,高危人群 有溃疡病史 先作内镜检查 PPI 预防,药物预防,抗酸与抑酸 保护胃粘膜 改善微循环,抑酸剂在防治SU中的应用,抑酸剂质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 应用原则早期、维持保持胃内pH4.0,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数上消化道出血发生率(%) pH 4.039例 55077例 180,不同抑酸剂的作

7、用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,奥美拉唑,不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,%,pH,不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,应激大鼠经不同治疗后GMBF、PD、pH及溃疡指数(UI),GMBF PD pH UI正常对照组 3.960.51 49.3515.94 3.440.66生理盐水组 2.010.56* 35.511.71* 2.680.41* 15.3

8、10.47洛 赛 克 组 5.750.59* 56.0112.12* 6.650.51* 2.710.51*西咪替丁组 3.160.43* 47.5118.10* 4.310.74* 6.150.34*雷尼替丁组 3.210.44* 50.6313.55* 5.080.61* 4.860.71*法莫替丁组 4.630.41* 56.4111.61* 5.870.75* 4.250.56* p0.05 * p0.01,李兆申，内镜 1992;9:33-35,应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数,剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数奥美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01

9、*雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8*奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17*米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1*安慰剂 0.220.09 80.55.1* 与安慰剂组相比p0.05,Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152,42小时内最后24小时中控制pH在阈值以上的时间,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,

10、90%,100%,0,1,2,3,4,5,6,7,H (0.2 单位),时间百分比,奥美拉唑快滴注,雷尼替丁重复推注,雷尼替丁持续滴注,Geus et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:451-457,24小时内胃内pH值时间分布情况,洛赛克和雷尼替丁24小时内pH4的时间百分比,洛赛克 80mg od.: 78.9 % 雷尼替丁200 mg/ 24小时持续滴注 : 49.4 % ( 对比 洛赛克 p = 0.04 ) 雷尼替丁每6小时50 mg重复推注: 39.8 % ( 对比 洛赛克 p = 0.03 ),Geus et al. Aliment Pharm

11、acol Ther 1993;7:451-457,洛赛克对ICU病人胃内pH的控制,40 mg iv80 mg iv 8 mg / hVD,24小时内维持时间,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,pH 6(P0.05),小时,小时,pH 4(P0.05),洛赛克对ICU患者胃内pH影响,12小时,24小时,(P0.05),0 1 2 3 4 5 6 7 平均pH值,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,40 mg iv80 mg iv 8 mg / hVD,pH 6(P0.05),小时,小时,pH 4(P0.05),平均pH值,24

12、小时内维持时间,Laterre PF et al.Crit Care Med 2001;29,洛赛克预防颅脑手术后患者SUB发生情况,对照组(n=10),治疗组(n=10),大便隐血试验阳性黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样呕血治疗需输血,2121,李兆申等，解放军医学，1999,1000,洛赛克预防呼吸衰竭并发上消化道出血,例数 疗效(%)作者 疾病 治疗组 对照组 上 腹 痛 反 酸 因出血死亡 治疗 对照 治疗 对照 治疗 对照丁爱秀 肺心、呼衰 38 22 0 40.9 0 59.1 0 18.2裘雨林 肺心、应激性溃疡 22 20* 60 90.9* 西咪替丁对照组,洛赛克预防脑血管疾病并发

13、上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 63 33张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30 * 西咪替丁对照组,PPI(洛赛克)用于SU预防的作用优势,起效迅速 维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性,ICU患者预防效果比较,例数 剂量 SUB 肺炎 平均pH pH4 (%) (%) (%)奥美拉唑 35 40mg/d 6 2 5.81.2 11.6雷尼替

14、丁 32 150mg/d 31 14 5.21.0 28洛赛克防治SUB较雷尼替丁：更加安全、有效,Levy MJ et al.Dig Dis Sci 1997;42:1255,应用制酸剂后肺炎发生率比较,肺炎发生率抑酸剂组 11.4%硫糖铝 15.4%,p0.05,Cook DJ et al.,粘膜保护剂,硫糖铝 前列腺素E 其它,支持疗法,鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整,SU并发消化道出血的治疗,维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.

15、0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,不同pH下血小板的聚集率,Green FW, et al, 1978,血小板聚集率 (%),0,13,24,77,0,20,40,60,80,100,7.3,6.8,6.1,5.9,H与人胃蛋白酶活性,H 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活

16、性 %,1,2,3,4,胃液 pH,在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,0,10,20,30,40,50,60,70,80,pH 7.3,pH 4.8,血小板解聚率(%),*,胃蛋白酶,将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想,对照,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内pH持续维持在6以上,恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,洛赛克止血疗效显著,* 雷尼替丁组未能止血的17位病人，改用洛赛克治疗后， 13位病人出血停止,Brunner G. et al, Digestion, 1990,洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB,作者 疾病 例数 有效率 (%

17、) 治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 78.9 阎复兴等 脑出血 20 17* 60 41赵建国等 卒中 86 97.7 宋健民等 脑出血 21 15* 86 53王正银等 卒中 30 30* 100 86.7* 对照组：西咪替丁,2005年中国急性上消化道出血诊治指南,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,失血量的评估,出血严重程度评估,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1.,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性上消化道出血患者Rock

18、all再出血和死亡危险性评估系统,高危：5， 中危：34， 低危：02,内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-75,2005年中国急性上消化道出血诊治指南推荐,对中高危（Rockall评分3分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPI治疗（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）*,李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34,预 后,原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症,小 结,在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生SUB的发生，加重了病情的发展防止出现SUB,首先要预防SU胃内pH4,可预防SU的发生胃内pH6,可治疗SUB洛赛克是防治SU的最佳药物,