专科血液常用检查二课件.ppt

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1、,血液常用检查（二）,主要内容,白细胞计数,白细胞分类计数,白细胞形态学检查,血小板计数,血小板形态检查,白细胞计数(white blood cell count，WBC)： 指测定单位容积的外周血各种白细胞的总数。检测原理 （显微镜计数法） 用白细胞计数稀释液(稀乙酸)，将血液稀释一定倍数并破坏成熟红细胞和固定白细胞 充入改良牛鲍(Neubauer)计数板， 在显微镜下计数一定范围内的白细胞数 经换算求得每升血液中各种白细胞的总数。,一、白细胞计数,【质量保证】1计数误差 (1)技术误差：规范、熟练的操作，仪器的校正、 试剂的标准化和操作人责任心。 1)器材：清洁、干燥，校准，合格试剂。 2

2、)标本要求：血液分析仪检测的标本要求及质量保证见表225。,3)加盖玻片影响：WHO推荐采用“推式”法，此法较“盖式”法更能保证充液体积的高度为0.10mm。 4)充池影响： 充池前充分混匀白细胞悬液，避免气泡。 充池应避免充液过多、过少、断续，避免气泡及充液后移动盖玻片。,技术误差,5)计数原则：计数压线细胞时， 数上不数下, 数左不数右。 6)计数室内细胞分布要均匀：白细胞总数在正常范围内时，各大方格间的细胞数不得相差8个以上。2次重复计数误差不超过l0。7)有核红细胞影响：外周血出现有核红细胞，可使白细胞计数结果偏高，须校正。,技术误差,(2)固有误差：主要是指计数域误差(field e

3、rror)。 是由于每次充池后血细胞在计数室内分布不同 计数域误差变异系数(CV)可随计数的细胞数量增多而减小。 白细胞数量太少时(15X109L) 稀释 固有误差还应包括计数室和吸管的使用次数，即计数池误差(chambererror)和吸管误差,计数误差,3)生理状态影响： 运动、劳动、冷热水浴、酷热、严寒等常出现一过性白细胞增高；一日之内白细胞数最高值与最低值可相差1倍。另外，吸烟者白细胞总数平均较非吸烟者高30。最好在固定检查时间。,计数误差,2质量考核与评价 (1)经验控制 (1)与红细胞数相对比较：正常范围下，红细胞数白细胞数约为500：1。 (2)判断白细胞计数与显微镜白细胞分布密

4、度一致性(表24)：由于手工制备血涂片难以标准化，因此也只能粗略估计，有矛盾者再复查。,表24 血涂片上WBC密度与WBC数量关系 血涂片上WBC数：HP WBC(109L) 24 4 7 4 6 79 6 10 10 12 10 12 13 18,(2). 两差比值评价法(3). 双份计数标准差评价法,2质量考核与评价,成人： (410) 109L 新生儿： (15 20) 109L 6月2岁： ( 11 12) 109L,参考值,10109L称白细胞增多(1eukocytosis)，4109L称白细胞减低(1eukopenia)。白细胞数在生理或病理情况下均可有变异。 由于中性粒细胞占白细

5、胞总数的5070，其增高和减低直接影响白细胞总数的变化，中性粒细胞增减的意义与白细胞总数的增减的意义基本上是一致的。 有时两者的数量关系也有不一致的情况，要具体情况具体分析。,临床意义,白细胞分类计数(differential count，DC)是将血液制成涂片，经染色后在油镜下观察白细胞的形态并进行分类，求得各种类型白细胞的比值(百分率) 。分析白细胞分类变化意义时，必须计算各类型白细胞的绝对值(各类型白细胞绝对值白细胞计数值白细胞分类计数百分率)，才有诊断参考价值。 白细胞分类计数的方法有两种： 一种是传统显微镜分类法， 一种是血液分析仪分类计数法。,二、白细胞分类计数,检测原理 (显微镜

6、分类法) 将血液涂成薄膜， 经Wright染色后， 于显微镜下，按白细胞形态学特征逐个分别计数，得出各种白细胞百分率。 结合白细胞计数结果，可间接求出每升血液中各种白细胞的绝对值。,质量控制,分析前质量控制分析中质量控制 血涂片制备 染色 镜检部位 镜检白细胞数量分析后质量控制,成人白细胞分类参考值 百分率() 绝对值(109L)中性杆状核粒细胞 1 5 0.04 0.5中性分叶核粒细胞 50 70 2 7嗜酸性粒细胞 0.5 5 0.05 0.5嗜碱性粒细胞 0 1 0 1淋巴细胞 20 40 0.8 4单核细胞 3 8 0.12 0.8,参考值,正常情况下，中性杆状核粒细胞占1一5，中性分

7、叶核粒细胞占50一70， 2叶核细胞为1030， 3叶核为4050， 4叶核为10一20， 5叶核小于3。 正常时，外周血中性粒细胞核以3叶的居多，杆状核与分叶核之间的正常比值为 l ：13。,参考值,1.中性粒细胞增多 白细胞总数与中性粒细胞(neutrophil，N) 白细胞总数与中性粒细胞数量增多及减少的定义见表. 在外周血中，由于中性粒细胞占白细胞总数的50一70，临床意义基本一致。 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。因此，还应具体分析。,临床意义,1)中性粒细胞生理性增多：常不伴有白细胞质量的改变。 年龄：,临床意义,1)生理性增多： 日间变化：一日之间最

8、高值与最低值之间可相差1倍。 运动、疼痛和情绪的影响：如剧烈运动可使短时间内白细胞高达35X109L，以中性粒细胞为主。当运动结束后迅即恢复原有水平。 妊娠与分娩：分娩后2 5d内恢复正常。 其他：吸烟者白细胞的生理波动很大，30%以内波动多无意义，只有通过定时和反复观察才有意义。,2)病理性增多：外周血白细胞10X109L 反应性增多，可见于： A、 急性感染或炎症：为引起白细胞总数和中性粒细胞增多最常见的原因。 球菌、杆菌、真菌、放线菌、病毒、 立克次体、螺旋体、寄生虫等。 增高程度与病原体种类、感染部位和程度以及机体的反应性等有关,B、类白血病反应：指机体在有明确病因的刺激下，出现白细胞

9、数中度增高(50Xl09L)，多以成熟中性粒细胞增多为主，原始、早幼粒细胞增多少见(10)，常伴较明显的中性粒细胞中毒性改变，其他细胞均无明显变化。,C. 广泛组织损伤或坏死： 严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、冻伤以及血管栓塞(如心肌梗死、肺梗死)所致局部缺血性坏死等使组织严重损伤者，在1236h内常见白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主。 有无术后感染，与心绞痛鉴别。,D、 急性溶血：缺氧及分解产物刺激 E、 急性失血： 消化道大量出血、内脏破裂如脾破裂或输卵管妊娠破裂等，白细胞总数常在12h内迅速增高，可达(10 20)X109L，但此时的红细胞数和血红蛋白量仍可暂时保持正常范围，待组织

10、间液吸收回血液或补充循环血容量后，才出现红细胞和血红蛋白减低。早期诊断内出血的参考指标。,F、急性中毒：a、外源性中毒：化学物质或药物如汞、铅、安眠药急性中毒，生物毒素如昆虫毒、蛇毒以及植物毒素如毒蕈中毒。b、内源性中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫、内分泌疾病危象等。,G、恶性肿瘤： 非造血系统恶性肿瘤可出现持续性白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主。其机制可能为： 肿瘤坏死分解产物刺激 肿瘤细胞(如肝癌、胃癌等) 促粒细胞生成因子。 恶性肿瘤骨髓转移，破坏骨髓调控作用等H、其他原因： 见于类风湿性关节炎、自身免疫性溶血性贫血、痛风及严重缺氧 应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等。,异常增

11、生性增多 A、 白血病：,B、骨髓增殖性疾病： 包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化症(也可包括慢性粒细胞白血病)等。 本组疾病均系多能干细胞的病变引起，具有潜在演变为急性白血病的趋势。 其特点为除了一种血细胞成分的主要增多外，常伴有其他一种或两种血细胞的增生，故常有中性粒细胞增多，白细胞数常在(1030)X109L。,(2)中性粒细胞减低(neutropenia)： 白细胞减低主要是中性粒细胞减低。粒细胞减低症(granulocytopenia)： 中性粒细胞绝对值成人 2.0X109L, 儿童1.5X109L粒细胞缺乏症(agranulocytosis) ： 外周血白细胞2

12、.0X109L, 中性粒细胞绝对值0.5X109L,(2)中性粒细胞减低(neutropenia)：,(2)中性粒细胞减低(neutropenia)：,1)嗜碱性粒细胞增多(basophilia)： 指外周血嗜碱性粒细胞浓度绝对值超过参考值的上限(0.05109L)的一种征象,(2)嗜碱性粒细胞减少(basopenia)： 多无临床意义。减少可见于过敏性休克、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素应用过量以及应激反应等。,3淋巴细胞(lymphocyte，L) (1)淋巴细胞增多(lymphocytosis)：指外周血淋巴细胞绝对值增高成人 4.0109L；儿童：4岁以上7.2109L、 4岁以下9.0

13、109L。,(1)淋巴细胞增多：,(2)淋巴细胞减少(1ymphopenia)： 指外周血淋巴细胞绝对值减低(成人 1.0109L)。 凡中性粒细胞显著增高的各种病因均可导致淋巴细胞相对减少。,(2)淋巴细胞减少,(2)淋巴细胞减少,4单核细胞(monocyte，M) 成人单核细胞占白细胞总数3-8。 正常儿童稍高，平均为9； 2周内的婴儿可达15或更多； 妊娠中、晚期及分娩增多. 骨髓释放入外周血的单核细胞为成熟的单核细胞，在血液中停留36d，即逸出血管进入组织或体腔内，经59d，发育为巨噬细胞，形成单核-巨噬系统， 功能: 吞噬和杀灭作用： 清除损伤或已死亡的细胞： 处理抗原：,单核细胞增

14、多(monocytosis) 是指成人外周血单核细胞绝对值大于0.8109L。,单核细胞增多,四、白细胞形态检查 检测原理外周血液经涂片、染色后，在普通光 学显微镜下作白细胞形态学观察和分析。 血涂片染色方法有：瑞氏染色法和吉姆萨染色法，其他的染色法还有MayGrunwald法、Jenner法和Leishman染色法等。 常用瑞氏和吉氏混合染色法。1984年ICSH推荐该法使用的两种染料为天青B和伊红Y。,方法学评价1显微镜分析法 目前对血液细胞形态的识别，特别是异常形态的鉴别主要采用人工方法进行血涂片制备和染色，在普通光学显微镜下观察。,方法学评价2血液分析仪法 优点：提供血细胞数量及其他相

15、关参数，对异常结果予以报警并作提示。缺点：不能直接提供血细胞质量(形态)改变的确切信息，而需进一步用显微镜检查血涂片进行核实。注：血细胞形态分析是病理性血标本必不可少的初步检查手段。,临床意义一、正常白细胞形态 、外周血正常白细胞形态特征瑞氏染色正常白细胞的细胞大小、核和质的特征见表2-49,一、正常白细胞形态2中性粒细胞核形界定 分叶核粒细胞的核分叶之间，外观以染色较深的一丝实线相连，只有核膜组成，其内无染色质，这是中性粒细胞分叶核与杆状核鉴别的基础。当杆状核与分叶核鉴别困难时，可将其归类于分叶核。 3粒细胞胞质内颗粒 中性粒细胞的胞质内颗粒分为嗜天青颗粒(占20)和特殊颗粒(占80)。粒细

16、胞胞质内的颗粒比较见表2-50。,瑞氏染色原理示意图,一、概述,二、外周血正常白细胞形态,二、外周血正常白细胞形态,中性杆状核粒细胞大小:1015m形态：圆形胞质颜色：粉红色胞质内颗粒：量多、细小、均匀、紫红色细胞核形：弯曲染色质：粗糙，深紫红色,二、外周血正常白细胞形态,中性分叶核粒细胞大小:1015m形态：圆形胞质颜色：粉红色胞质内颗粒：量多、细小、均匀、紫红色细胞核形：分25染色质：粗糙，深紫红色,二、外周血正常白细胞形态,嗜酸性粒细胞大小:1315m形态：圆形胞质颜色：不清胞质内颗粒：粗大、整齐、均匀充满胞质、橘黄色细胞核形：多分2叶，眼睛性染色质：粗糙，深紫红色,二、外周血正常白细胞

17、形态,嗜碱性粒细胞大小:1012m形态：圆形胞质颜色：不清胞质内颗粒：量少、排列凌乱、大小不均、紫黑色，可盖核上细胞核形：核形不清染色质：粗糙，深紫红色,二、外周血正常白细胞形态,淋巴细胞大小:615m形态：圆或椭圆形胞质颜色：透亮、淡蓝色胞质内颗粒：多无颗粒，大淋巴细胞少量、粗大、紫色颗粒细胞核形：圆形、椭圆形染色质：深紫红色，粗紧成块,二、外周血正常白细胞形态,单核细胞大小:1220m形态：圆、椭圆形或不规则形胞质颜色：半透明、灰蓝色胞质内颗粒：细小、灰尘样紫红色细胞核形：不规则，扭曲染色质：疏松网状，淡紫红色，膨胀感和立体起伏感,小结,双击添加标题文字,外周血异常白细胞形态,中性粒细胞的

18、毒性变化,中性粒细胞的核象变化,淋巴细胞的形态异常,其他异常白细胞,大小不均,中毒颗粒,空泡,杜勒体,核变性,异型、卫星核,1、中性粒细胞 1)中性粒细胞的毒性变化：在严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤等病理情况下，中性粒细胞可发生一系列变化。大小不均(anisocytosis)：中性粒细胞的体积大小相差悬殊，不均一性增大。常见于病程较长的化脓性感染，与内毒素等因素作用于骨髓内早期中性粒细胞，使其发生顿挫性不规则分裂、增殖有关。,大小不均见一些病程较长的化脓性炎症,异常粒细胞形态,中毒颗粒严重感染及大面积烧伤,异常粒细胞形态,中毒颗粒(toxic granulation)在严重感染及大面积

19、烧伤等情况下，中性粒细胞的胞质中出现比正常中性颗粒粗大、大小不等、分布不均的紫黑色或深紫褐色颗粒，称中毒颗粒。与嗜碱性粒细胞区别：中毒颗粒较粗大且染色深，中毒颗粒数量少、分布稀疏散。嗜碱性粒细胞胞核分叶较少，颗粒大而不均，染色更深，可分布在胞核上而使胞核分叶不清。,空泡细胞脂肪变性或颗粒缺失，提示细胞发生吞噬现象,异常粒细胞形态,异常粒细胞形态,Dhle小体 核与胞质发育不平衡的表现常见于严重感染，如猩红热、白喉、烧伤等,异常粒细胞形态,退行性变常见于衰老和病变细胞。,二、异常白细胞形态 3中性粒细胞的核象变化(nuclear shift) 核象标志着中性粒细胞从新生细胞以至衰老细胞的发育阶段

20、。正常情况下，外周血中性粒细胞以分叶核为主，胞核常分为25叶，杆状核较少，分叶核与杆状核中性粒细胞的比值为13 :1。病理情况下，中性粒细胞的核象可发生核左移或核右移,3中性粒细胞的核象变化(nuclear shift)(1)核左移(shihtotheleft)：外周血中性杆状核粒细胞增多或(和)出现晚的现象称为核左移。核左移常见于化脓性感染、急性溶血以及应用细胞因子，如粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等，并伴有中毒颗粒、空泡、退行性变等毒性变化。 核左移常伴有白细胞总数增高，但白细胞总数也可正常甚至减低,3中性粒细胞的核象变化(nuclear shift)1)再生性核左移(re

21、generativeshifttotheleft)：核左移伴白细胞总数增高称为再生性核左移，表示骨髓造血和释放能力旺盛，机体抵抗力强，多见于急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血。 2)退行性核左移(degenerativeshifttothe left)：核左移伴白细胞总数正常或减低，表示骨髓释放受到抑制，机体抵抗力差，见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、伤寒等。,轻度左移:白细胞总数及中性粒细胞百分数略增高,仅有杆状粒细胞增多(5%),表示感染程度较轻,机体抵抗力较强。 中度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数均增高，杆状核粒细胞10%并伴有少数晚幼粒细胞及中毒性改变,表示有严重感染。重

22、度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数明显增高，杆状核粒细胞25%并出现更幼稚的粒细胞，常见于粒细胞白血病或中性粒细胞型类白血病。,3中性粒细胞的核象变化(nuclear shift)(2)核右移(shifttotheright)：外周血中性分叶核粒细胞增多，并且5叶核以上的中性粒细胞3时称为核右移。核右移严重者常伴白细胞总数减少，反映造血功能衰退，与缺乏造血 物质、DNA合成障碍和骨髓造血功能减退有关。,异型淋巴细胞：在病毒或过敏原刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。周围血中的异型淋巴细胞主要是T淋巴,异型淋巴细胞,I型(空泡型，浆细胞型)：最多见。胞体比正常淋巴

23、细胞稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。,型(不规则型，单核细胞型)：胞体较大，外形常不规则，可有多数伪足。核形状及结构与I型相同或更不规则，染色质较粗糙致密。胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。,型(幼稚型)：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见12个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。,卫星核淋巴细胞 理化因素对细胞的损伤，致畸、致突变的客观指标之一,巨多分叶核中性粒细胞：细胞直径达1625m ，核分叶常在5叶以上，甚至在1

24、0叶以上，核染色质疏松。常见于巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。,中性粒细胞的核形态异常,异常粒细胞形态,棒状小体：在血涂片中，白细胞胞质中出现呈紫红色细杆状物质，长约16m，1条或数条不定，称为棒状小体。早幼粒细胞白血病(M3型) ,急性单核细胞白血病均可出现。而在急性淋巴细胞白血病中则不出现。,2、棒状小体(Auer body)：在Wright或Giemsa染色的血涂片中，白细胞胞质中出现呈紫红色细杆状物质，长约16m，1条或数条不定，称为棒状小体。 这种棒状小体只出现在白血病细胞中，故见到棒状小体就可确诊为急性白血病。急性粒细胞白血病呈粗短棒状，急性单核细胞白血病呈细而长的棒状小体。急性淋

25、巴细胞白血病中不出现棒状小体。,异常粒细胞形态,血小板假性减低：如血小板冷凝集、异常蛋白血症、巨血小板、血小板卫星现象、高脂血症、乙二胺四乙酸诱导的血小板聚集。假性血小板增高：可来自白细胞和红细胞的碎片、小红细胞，冷球蛋白血症、疟疾等。正常血小板具有异质性 ：正常血小板大小、形态之间变异较大。,一、血小板计数 血小板计数(plateletcount，PLT)是测定全血中血小板的浓度，是止血凝血检查最常用的试验之一。血小板功能：维持血管内皮完整性和黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩。检测原理 PLT的测定原理与血液红(白)细胞计数相似(见表2-54)。,第三节 血小板检查,检测原理,普通光学显微镜

26、直接计数法的方法学评价,血小板体积小，其形态的识别，特别容易受其他杂物的干扰。血小板在体外易于粘附、聚集和变性破坏。血小板计数的质量控制原则是：避免血小板的激活和破坏，避免杂物污染。,质量控制,1.必须注意整个实验前、中、后各个环节 2.由经验丰富的检验人员复查核对血小板 计数结果 3.排除非技术因素的干扰,方法学评价3相差显微镜直接计数法 易于识别，还可照相后核对计数结果，作为手工法血小板计数的参考方法。 4普通光学显微镜直接计数法草酸铵稀释液：破坏红细胞能力强，血小板形态清晰易辨，为首选稀释液法；复方尿素稀释液：使血小板胀大后易辨认，但尿素易分解，不能完全破坏红细胞；高铁氰化钾稀释液：不能

27、完全破坏红细胞 。,参考值 (100300)X109L。 临床意义 生理性变化午后略高于早晨；春季较冬季低；平原居民较高原居民低；月经前减低，月经后增高；妊娠中晚期增高，分娩后减低；运动、饱餐后增高，休息后恢复；静脉血血小板计数比毛细血管高10,病理性变化：血小板减低是引起出血常见原因。血小板在(2050)X109L时可，可有轻度出血或手术后出血；低于20X109L，可有较严重的出血；低于5X109L时，可导致严重出血。血小板计数超过400X109L为血小板增多。 病理性血小板减少和增多的原因及意义见表255。,二、血小板形态检查,(一)正常血小板形态 正常血小板(normalplatelet

28、)呈两面微凸的圆盘状，直径约153pm，新生血小板体积大，成熟者体积小。在血涂片上往往散在或成簇分布，其形态多数为圆形、椭圆形或略欠规则；胞质呈淡蓝或淡红色，中心部位有细小、分布均匀而相聚或分散于胞质中的的紫红色颗粒。,正常血小板形态,(二)异常血小板形态 1、大小异常 大血小板：常为7-20m,胞浆中嗜天青颗粒细小或融合为大颗粒,主要见于特发性血小板减少性紫癜,粒细胞白血病、血小板无力症。小血小板：直径小于1.5m,主要见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。,2形态异常 血小板可以出现杆状、逗点状、蝌蚪状、蛇形和丝状突起等不规则和畸形血小板，正常人偶见。影响血小板形状改变因素很多，各种形态异常又

29、无特异性，因此不规则和畸形的血小板比值超过10时才有临床意义。,(1)血小板颗粒减少：血小板胞质内嗜天青颗粒减少或无颗粒，胞质灰蓝或淡蓝色。见于骨髓增生或骨髓增生异常综合征。血小板颗粒减少也可偶见于EDTA抗凝血血涂片中。 (2)血小板卫星现象：血小板黏附、围绕于中性粒细胞(或偶尔黏附于单核细胞)的现象(见下图),有时可见血小板吞噬现象。血小板卫星现象是血液分析仪血小板计数假性减少的原因之一(血小板被误计为白细胞数)。,血小板卫星现象,(3)血小板“黏附”红细胞：在镜下血涂片上，可见血小板“黏附”于红细胞表面，形成血小板位于红细胞之内的假形态，可被错认为是红细胞内的“包涵体”或“寄生虫”。区别

30、：血小板周缘多带清晰的光晕，而红细胞包涵体在多数情况下无此种特征。,3聚集性和分布异常 血小板聚集、分布状态间接反映其功能。血小板增多，血小板可呈大片聚集(见下图)。 血小板减少，血小板聚集成团情况明显减少。 血小板功能异常，血小板无力症时血小板无聚集功能，且散在分布，不出现聚集成团的现象。,血小板聚集,1白细胞计数的临床意义及方法学评价?2白细胞计数时标本采集的质量保证?3如何减少白细胞计数的固有误差?4如何校正有核红细胞对白细胞计数的影响?5白细胞计数的质量考核与评价的方法有哪 些?6. 白细胞分类计数的临床意义？,思考题,参考书籍,检验结果临床解读（胡成进主编，人民军医出版社，2006年）实用检验医学实验技巧（王金良主编，天津科学出版社，2006年）临床实验诊断学（孙荣武、王鸿利主编，上海科技出版社，2001年）,Thank you ！,