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1、硝酸酯类药物的应用,1,t课件,硝酸酯类的代表药物,硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）硝酸异山梨醇酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate，ISDN）单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）,2,t课件,单硝酸酯及特性,ISDN在肝代谢，通过显著脱硝作用形成IS-2-MN,其余的ISDN脱硝转变成IS-5-MN，两种代谢物的比例为1 :3，后者是最终的活性化合物，虽其血管活性较前者低，即在同等血浆浓度下，IS-2-MN的降动脉压作用为IS-5-MN的2倍。但IS-5-MN的药代动力学较稳定，血浆浓度较高，由于5位亚硝酸集团
2、阻碍肝脏硝酸酯酶作用，形成游离的亚硝酸酯离子速率较慢较少，而毒性较低；口服吸收完全，无明显首次肝代谢效应（5%)，生物利用度较高；清除半衰期长，可减少日用量和延长作用时间，因此，多数的研究集中在IS-5-MN方面，目前已将有取代ISDN的趋势。,3,t课件,硝酸酯类药物的代谢,硝酸酯,进入血管平滑肌细胞，在膜上或膜附近脱氮后形成NO。,激活血管平滑肌上的鸟苷酸环化酶,催化细胞内三磷酸鸟苷转变为环磷酸腺苷,促使钙离子进入肌浆网和细胞外，造成血管平滑肌松弛，血管扩张,4,t课件,小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。
3、大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。当冠状动脉狭窄90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。,硝酸酯类药物的药理作用,5,t课件,硝酸酯类药物适应症,心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年收缩期高血压；肺动脉高压；与洋地黄和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭;,6,t课件,硝酸酯在心肌缺血治疗中的作用机制,平滑肌细胞舒张扩张血管,降低前负荷,降低后负荷,降低血管阻力,冠脉痉挛,抑
4、制心脏输出阻力t,PCP / PAP,心室舒张末压,舒张张力,冠脉血流,心输出量,静脉,扩张静脉 容量血管,小动脉,冠状动脉,扩张冠状动脉,最佳O2平衡,O2 消耗,O2 供,PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure,PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure,7,t课件,减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血； 大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。,硝酸酯在心衰
5、治疗中的作用机制,8,t课件,硝酸酯类药物禁忌症,硝酸酯类药物过敏；休克；严重低血压；伴低血压的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；心包填塞及缩窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌病；青光眼；,9,t课件,硝酸酯类药物的合理使用,小剂量给药：,长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给1020mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。,10,t课件,硝酸酯类药物的合理使用,间歇给药：,间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有
6、8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。,11,t课件,硝酸酯类药物的合理使用,联合用药：,与ACEI（特别是含SH基的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗RAS激活，有抗心肌缺血作用。 ）、-阻滞剂，钙拮抗剂，ARB等合用。,12,t课件,硝酸酯类药物的副作用,用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症状可消失。初期大剂量时可引起血压下降，反射性心动过速。偶有恶心，呕吐，面红。,13,t课件,小结,硝酸酯类药物做为NO的供体，在体内发挥与内源性EDRF相类似的作用，不仅具有扩张外周血管和冠脉作用，尤其是对静脉血管和较大的冠脉分支有较高的选择性，又是强有力的抗血小板聚集抑制剂，这些作用无疑在冠心病的治疗中发挥不可忽视的重要作用。鉴于目前对它的研究不断深入和发展，我们应根据个体病人的情况，适当调整给药时间与剂量，以到达最佳疗效和最小的不良反应。,14,t课件,谢谢大家！,再见！,15,t课件,
