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1、心力衰竭的规范化治疗,湛江市第二人民医院 心内科李日行,硝酸酯类药物的规范化应用,心血管内科郭英杰2016-11-10,医生有3件法宝 语言、药物和手术刀。,使用现状：过度应用与应用不足,一、过度应用： ACS稳定，仍长期持续小剂量静脉应用硝酸酯类药物； 经过检查除外ACS，应尽早停用。,二、应用不足： 症状尚未缓解，盲目低剂量维持； 病情尚未稳定，而过早停用，采用间断静脉用药方法。,什么情况下使用硝酸酯类药物？起始剂量多少？如何增加药物剂量？最大剂量又是多少？什么时候停药？,2022/12/3,1879年，伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛至今， 硝酸酯应用于
2、临床已有,137年,2022/12/3,2010年，在第21届长城国际心脏病学会议上，发布了硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,2022/12/3,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识 2010年9月24日发表于,2022/12/3,2014年，中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定硝酸酯类药物静脉应用专家建议 2014年1月23日发表于,2022/12/3,硝酸酯类药物的规范化应用,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2022/12/3,一、硝酸酯的药理学特性,N
3、itrates are endothelium-independent vasodilators硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂,硝酸酯的作用机制:,R-O-NO2,NO,鸟苷酸环化酶,cGMP ,血管平滑肌细胞内Ca2+,血管平滑肌NO受体,特异性的代谢酶,抑制 Ca2+ 内流、减少Ca2+释放、增加 Ca2+排出,硝酸酯,（外源性）,+,GTP,不同硝酸酯类药物药代学特点,Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.,2022/12/3,硝酸酯类药物的规范化应用,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血
4、管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,临床应用广泛,心肌缺血综合征,心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛(ACS),控制血压,高血压急症、围手术期高血压、老年收缩期高血压,心力衰竭,急性心力衰竭、与地高辛和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭,其他,抗血小板作用、改善心室重构,硝酸酯类在心血管疾病应用中地位,2022/12/3,1、急性冠脉综合征,急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 5min 5min然后评估静脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治
5、疗 起始剂量：5-10g/min； 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）,2022/12/3,1、急性冠脉综合征,需与-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血压,2、慢性稳定性心绞痛,慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时，应首选受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。,2022/12/3,在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗。,3、无症状性心肌缺血,2022/12/3,4在PCI手术中的应用,在实施CAG或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的
6、冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。,2022/12/3,静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。,5急性心力衰竭,2022/12/3,在受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。,6慢性心力衰竭,2022/12/3,静脉滴注硝酸甘油尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。 静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠脉搭桥手术者,7、高血压危象和围手术期高血压,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,Cardiovascular P
7、harmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.,（一）、硝酸酯类药物初始应用低剂量起始逐渐滴定至症状缓解或达到“血压效应”。,“血压效应”是指正常血压者用药后血压较基线下降10%，高血压者用药后血压较基线下降30%。,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.,（二）、硝酸酯类药物静脉应用剂量1硝酸甘油：起始剂量510g/min，每3-5分钟增加510g/min，最大剂量200g/min。经导管冠脉内注射：200g/次。,2硝酸异山
8、梨酯：初始剂量12mg/h，每5l5分钟增加1mg/h，最大剂量810mg/h。经导管冠脉内注射：2mg/次。,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,（三）静脉用药持续时间1.控制心肌缺血，病情稳定后1224h逐渐停用。2.控制心衰，病情稳定后2448h逐渐停用。病情反复，重新用药，同时调整口服用药。3.控制血压，血压控制达到靶目标，口服药物控制血压。,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.,（四）停止静脉用药 静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药时应逐渐减少剂量，避免出现症状
9、反跳。一般硝酸甘油减量至5g/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h时可停用。,硝酸酯类临床应用中的主要问题,不 良 反 应,耐 药 性,反跳现象,2022/12/3,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,硝酸酯类药物的规范化应用,2022/12/3,指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。,硝酸酯的耐药性,注：连续静脉滴注48-72h，均可产生耐药,2022/12/3,硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因,采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药避免大剂量或无间歇使用
10、缓释制剂补充巯基供体联合用药, 如 ACEI、ARB、受体阻滞剂或利尿剂等,解决硝酸酯耐药性的对策,采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药避免大剂量或无间歇使用缓释制剂补充巯基供体联合用药, 如 ACEI、ARB、受体阻滞剂或利尿剂等,避免硝酸酯耐药性在偏心给药方法,2022/12/3,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,硝酸酯类药物的规范化应用,硝酸酯类药物,头痛,头晕,低血压,心率加快,恶心,停药的反跳现象- 停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在无药期间可发生反跳性心绞痛加重，再
11、引起与运动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。,反跳现象,在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌梗死。,2022/12/3,硝酸酯类药物的规范化应用,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2022/12/3,硝酸酯的禁忌证,肥厚性梗阻型心肌病,重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄,已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等),心脏压塞或缩窄性心包,限制性心肌病,急性下壁伴右室心肌梗死,对硝酸酯过敏,收缩压90 mm Hg的严重低血压,颅内压增高,2022/12/3,循环低灌注状态心室率110次/min青光眼肺心病合并动脉低氧血症重度贫血,慎 用,2022/12/3,总 结,1.硝酸酯类药物应用是心血管急重症领域的重要治疗手段。2.常用药物：硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等。3.适应证：ACS、急性心衰/慢性心衰、高血压急症、CABG、CAG及PCI术中应用 4.不良反应中，头痛最常见，减量或减速可缓解；解决耐药问题，每天至少6h的无药期。5.禁忌症：低血压和引起左心室射血明显减少的瓣膜狭窄或流出道梗阻性疾病。急性下壁伴右室心肌梗死,40,Thank You !,
