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1、神 经 系 统 查 体,需要的器具,叩诊锤检眼镜棉签,128 Hz 音叉笔式电筒大头针 等等,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,神经查体的内容,一般检查 颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查,一般检查,意识状态精神状态头部和颈部躯干和四肢,指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变,意识(Consciousness)-概念,1. 脑干上行网状激活系统 (asc
2、ending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,意识障碍程度,意识障碍-临床分类,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，停止刺激后又入睡意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人,意识障碍程度,(1) 嗜睡 (somnolence),意识障碍-临床分类,较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡,意识障碍程度,(2)
3、 昏睡 (stupor),意识障碍-临床分类,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,意识障碍程度,(3) 昏迷 (coma),意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对疼痛刺激可有躲避反应或无反应, 不能被唤醒与外界建立接触,意识障碍-临床分类,意识障碍程度,意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍-临床分类,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 错觉, 幻觉少见, 易激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红),2.特殊类型意识障碍（合并精神障碍）,(1) 意识模
4、糊(acute confusion state),意识障碍-临床分类,定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态-慢性酒中毒,2.特殊类型意识障碍,(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重,意识障碍-临床分类,2. 特殊类型意识障碍,无意识的睁眼闭眼并眼球活动咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 对外界刺激无有意识反应去皮层强直状态：上肢屈曲，下肢伸性强直； 病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害与去大脑强直的区别
5、为后者四肢均伸性强直。,去皮层综合征(decorticate syndrome),意识障碍-临床分类,去大脑强直常提示中脑功能严重受损, 脑功能障碍更严重,去皮层状态 见于大脑皮层 广泛受损,3. 特殊类型意识障碍睁眼昏迷(coma vigil),对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁),无动性缄默症(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球及传出通路无病变,意识障碍-临床分类,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),
6、几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍-临床分类,与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,神经查体的内容,一般检查 颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查,二. 颅 神 经,嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,视神经视力 视野眼底检查,眼肌
7、麻痹周围性观察是否有上睑下垂（动眼N提上睑肌）； 眼球各向运动:检查动眼N活动、滑车N（上斜肌，向外下运动 )；外展N（外直肌，向外运动)；核性选择性损害个别神经核团；涉及邻近结构；可累及双侧。核间性脑干的内侧纵束眼球水平性同向运动径路核上性凝视麻痹：双眼；无复视；反射性运动保留水平垂直,动眼神经,滑车神经,外展神经,复视瞳孔改变（动眼神经和颈上交感N）瞳孔缩小-颈上交感N径路损害，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干、镇静安眠药中毒 瞳孔散大视N完全损害；动眼N麻痹瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐辏反射,瞳孔检查,一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定
8、 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,运动检查颞肌和咀嚼肌力量及张口时下颌的偏斜感觉检查三个分支区域的感觉反射角膜反射（三叉N面N）、下颌反射,三叉神经, 面神经观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。,闭眼动作是
9、关键的鉴别点之一,前庭蜗神经神经1.耳蜗神经听力检查 Weber 试验 Rinne 试验,2.前庭神经,眩晕周围性；中枢性平衡功能障碍：步态摇晃不稳，站立和行走时向患侧偏斜，误指实验双侧手指向患侧偏斜；,眼球震颤：眼球自发性或诱发性的左右上下或旋转的摆动和振荡。 中枢部分包括前庭神经核中枢径路。方向不一，可为水平性、旋转性或垂直性，眼震持续时间长，节律粗大，不一定伴有明显的主观眩晕症状，昂伯征常向后倾倒，眼震慢相方向与肢体偏斜不一致，即所谓分离性偏斜，是前庭中枢性损害的特征。 周围性眼震多表现为水平性或水平旋转性，节律一般较中枢性的细小，昂伯征阳性，肢体和躯干向眼震的慢相方向偏斜倾倒，即所谓一
10、致性偏斜，是前庭周围性损害最突出的特征。 前庭功能检查,舌咽神经；迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，观察悬壅垂的偏斜和软颚上抬度。 测咽反射 感觉-咽部及舌后1/3味觉,副神经斜方肌耸肩胸锁乳突肌转颈, 舌下神经让患者伸出舌头，观察是否有偏斜中枢性周围性（核及核下性）,神经查体的内容,一般检查颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查,三. 运动系统检查,利手。肌容积:有无萎缩或假性肥大；肌张力肌力共济运动不自主运动姿势和步态,2. 肌张力嘱患者放松，被动伸、屈患者的腕、肘、肩、膝、踝等关节时感知阻力及触摸肌肉的硬度。 正
11、常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。锥体系锥体外系,肌张力增高 病灶定位 类型上运动神经元(锥体束系统)折刀样 基底节(锥体外系统) 铅管样 齿轮样,痉挛评定：修改的Ashworth量表,肌 力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,4. 共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验昂伯氏征(闭目难立征)感觉性共济失调小脑性共济失调一侧小脑小脑蚓部,不自主运动,观察是否有手足徐动、震颤、抽搐、肌束颤动、肌阵挛,姿势和步态,偏瘫痉挛性剪刀步蹒跚步态（醉汉步态，共济失调）慌张步态（震颤麻痹）肌病步态（摇摆步态）跨阈
12、步态：一种典型的异常步态。由于小腿前群肌肉麻痹，患足下垂，行步时必须高抬下肢才能起步，见于腓总神经麻痹。也见于神经系的其他疾患，如后索共济失调时，这是由本体感觉丧失而致。,神经查体的内容,一般检查 颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查,四. 感觉系统检查,检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中应嘱患者闭眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1. 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉,2. 深感觉运动觉位置觉震动觉,3. 复合感觉实体觉定位觉两点辨别觉图形觉,感觉平面,神经查体的内容,一般检查 颅神经检查运动系
13、统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查,五. 反射系统检查,检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 记录时用0-4个“+” 描述反射强度。,腱反射敲击手法,1. 深腱反射,深腱反射的定位,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝 反 射,跟腱反射,霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,阵挛,髌阵挛踝阵挛,腹壁反射（T7-12，肋间神经
14、）：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 提睾反射（L1-2，生殖股神经）：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。跖反射（S1-2，胫神经）肛门反射（S4-5，肛尾神经）,2. 浅反射,用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征 Babinski sign),跖反射,3. 病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,巴彬斯基征 提示上运动神经元损害，锥体束损害,神经查体的内容,一般检查 颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查,脑膜刺激征,颈项强直Kernig Sig
15、nBrudzinski Sign,常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失,8. 脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,神经查体的内容,一般检查 颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查,一般检查,皮肤毛发与指甲括约肌功能性功能,自主神经检查,眼心反射卧立试验皮肤划痕试验立毛试验,几种意识状态或疾病鉴别,昏迷植物状态最小意识状态闭锁综合征,昏迷,以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)浅昏迷：疼痛刺激有反应，脑干反射基本保留
16、中度昏迷：强烈疼痛刺激可见防御反应活动角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱深昏迷：对任何刺激均无反应，脑干反射消失，生命体征发生明显变化,植物状态（vegetative state，VS）,为一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失。诊断标准：认知功能丧失（对自身或外界刺激缺乏有意识的情感和行为反应），无意识活动，不能执行指令能自动睁眼或在刺激下睁眼。有睡眠觉醒周期。可有目的性眼球追踪运动。不能理解或表达语言。保持自主呼吸和血压。下丘脑和脑干功能基本保存（心跳、呼吸、血压及脑干反射，包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼、咳嗽、吞咽、作呕反射）。,PVS量表2001年南京会议修订,标
17、准,疗效标准（意识恢复标准） 无效：2分；好转：3-12分；脱离：13分；痊愈：30分。,美国多学科研究组研究结果显示外伤性持续性植物状态（PVS）凡病程超过1 年者恢复的可能性极小，可以基本肯定为不可逆性，即永久性植物状态。而非外伤性PVS 病人的病程超过3个月者即为永久性植物状态。因此一些临床学者建议将永久性植物状态和PVS 区别开来。,微小意识状态（minimally conscious state, MCS）,为一种严重意识改变情况，有极少但明确的自我和环境觉醒行为证据。多见于意识改善或恶化的过渡状态，见于两侧弥漫性皮质损害。Aspen 神经行为协作组推荐如下诊断标准，MCS 的诊断必
18、须基于以下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认知。,遵从简单的指令；不管正确性如何，可以用姿势或语言来回答是或否；可被理解的语言；有目的性的行为。包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作。对带有感情的视觉或语言刺激产生适当的哭或笑反应；用姿势或语言直接回答提问，寻取物体时表现出物体位置和路线的明确关系；用一种适合物体大小和形状的方式接触和握拿物体；眼球跟踪或凝视移动或跳跃的物体。,VS 与昏迷,PVS 诊断的困难并不在于与一般昏迷症状相区别，而是在于昏迷与VS 常常可以在一个病人身上发生相互转换。临床不乏这样的报道/病人在昏迷病状好转之
19、际会表现出VS或是具有短期VS 的病人在病情恶化时发生深度的昏迷。,闭锁综合征(locked-in syndrome),双侧脑桥基底部梗死，背侧脑干网状结构未受累；双侧面瘫，球麻痹，不能讲话，双侧偏瘫；患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。,脑死亡,指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆性丧失。现代医学观念认为一旦发生脑死亡，即意味着生命的终结。三个条件：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸。,简易精神状态量表（MMSE ）,简易智力状态检查(Mini-Mental State Examimation, MMSE)，由Folstein编制于1975年。它是最具影响的认知缺损筛选工具之一，被选入诊断用检查提纲(DIS)，用于美国ECA的精神疾病流行病学调查；最近WHO推荐的复合国际诊断用检查，亦将之组合在内。,国内有李格和张明园两种中文修订版本，均曾大规测试。本测验以张氏根据yu在芝加哥唐人街及蔡国钧、李格于1988在上海的预初试验结果修订的版本为主。,本检查要求在10分钟内完成 ；第5题和第3题应间隔3分钟。评定总分共30分，划分痴呆标准：文盲17分，小学程度20分，中学程度（包括中专）22分，大学程度（包括大专）23分。,谢谢！,
