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1、神经系统细菌感染(Bacterial infections of the nervous System),广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院 小儿神经科 杨思达 E-mail:,中枢神经系统细菌感染常广泛侵犯，临床依其病损的主要部位划分综合征:（1）病原体侵犯脑或/和脊髓灰质引起炎症者称脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；（2）感染限于软脑膜，称脑膜炎、软脑膜炎或脑脊髓膜炎；（3）硬膜下和硬膜外感染临床上前两者常难截然分开，脑和脊髓损害常继发于脑膜炎而且较轻；脑炎时脑膜可相继或同时累及。,感染途径：（1）血行感染；（2）邻近病灶直接感染；（3）外伤；（4）医源性；（5）中枢神经系统先天性畸形；（6）颅内感染
2、灶蔓延或破损。,按照严重程度和细菌种类分：急性化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌及其他革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌、李司忒菌、厌氧菌等。亚急性化脓性脑膜炎：结核杆菌、霉菌等。,其他细菌或致病微生物：立克次体：恙虫病、斑疹伤寒、洛矶山斑疹热布鲁氏杆菌病(Brucellosis,Undulant Fever)贝切特综合征(Behcet Syndrome)葡萄膜-脑-脑膜炎综合征(Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome )Mollarets脑膜炎肺炎支原体脑炎军团病病毒感染、霉菌感染、神经梅毒、寄生虫脑病结节病,急性化脓性脑膜炎(Acute Purulen
3、t Meningitis),血行感染：心、肺及其他内脏感染或皮肤破损致细菌进入血液循环，细菌到达脑室系统、脑、脊髓蛛网膜下腔。颅内或邻近病灶直接蔓延或破损：头颅、脊髓和脑实质化脓性感染灶直接蔓延侵犯脑膜外伤：头颅复合性骨折和副鼻窦、乳突骨折医源性：腰穿放脑脊液或鞘内注射均可因污染使细菌进蛛网膜下腔。,病 原 和 发 病 率：,最常见而且发病率较高的有：脑膜炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌（大约占各种病原菌所致脑膜炎的70%。）其次为：金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属、绿脓杆菌等。其他如炭疽杆菌、布氏杆菌、产气荚膜杆菌等亦可引起脑膜炎。,各种细菌性脑膜炎的发病率与年龄有一定关系。
4、成人：肺炎球菌(3050%)和脑膜炎球菌(1030%)居多，1个月至整个儿童时期：最常见是脑膜炎球菌(3040%)和流感杆菌(3545%)。新生儿：革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌(5560%)和乙型链球菌(1025)。,不同年龄小儿化脑的常见致病菌 年龄 致病菌0-2个月 B组链球菌 肠杆菌（包括大肠杆菌、克雷白杆菌等） 李斯忒菌2-4个月 B组链球菌 肺炎链球菌 噬血流感杆菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌 4个月-5岁 噬血流感杆菌 肺炎链球菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌5岁 肺炎链球菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌,金黄色葡萄状球菌：常发生在硬脑膜外、硬脑膜下积脓或脑脓肿、海绵窦血栓形成和颅脑外伤及颅脑手术后。绿脓杆菌：多
5、见于腰椎穿刺、鞘内注射和脑脊液分流术等污染或在ICU。脑膜炎球菌：可发生流行，甚或周期性暴发性流行。亦可散发。入伍新兵特易感染。各种病理改变、临床症状与体征和临床病程都很相似，只是致病菌不同，必须分离鉴别菌种方能准确诊断和给予有效治疗。,病 理:,蛛网膜下腔充满脓性渗出物，基底池和后颅窝小脑处最多，损伤颅神经靠近脑膜炎的脑组织可引起充血水肿、皮层静脉血流停滞（血栓性静脉炎甚至脑梗塞）累及软脑膜小动脉，可引起末梢小动脉闭塞或动脉瘤流脑暴发流行引起明显脑水肿和颅内压增高，偶可发生颞叶钩回疝和或小脑扁桃延脑疝，危及生命渗出物可致脑室炎、脊液环流受阻，发生梗阻性脑积水婴儿患者中偶有硬膜下积脓,临 床
6、表 现:,临床症状和体征:发热、颈项强直、大脑功能障碍。,发热 急骤菌血症细菌进入脑脊液，视丘下部体温调节中枢受刺激,颈项强直 布鲁津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征阳性是化脓性炎症侵入蛛网膜下腔，屈曲颈部或抬高双下肢时的保护反射,大脑功能障碍恶心、呕吐、弥漫性头痛、过敏和易激动或精神抑郁。是脑水肿和大脑皮层中毒所致。有的病例脑膜刺激症状可不明显，尤其新生儿，仅精神萎糜或嗜睡，必要时应查脑脊液。,70年代Smith等对5组小儿化脓性脑膜炎进行了分析：有皮疹者占16、厌食者占15、精神倦怠和过敏者占13、痉挛发作者占13、颈硬者占25、呕吐者占23、发热者占910。,关于皮
7、疹或瘀斑：脑膜炎球菌：几乎都有皮肤瘀点，瘀斑或紫癜，表示病情严重且发展迅速。嗜血流感杆菌和肺炎球菌：较少见但可有较广泛瘀点和紫瘫。金黄色葡萄球菌：紫癜多系化脓性，取其脓液涂片于光镜下可看到葡萄球菌。,常累及、等颅神经，多数功能可恢复脑膜炎球菌性脑膜炎常有听觉丧失，流感杆菌或肺炎球菌所致听觉损害少见,脑水肿、颅内压增高常见视神经乳头水肿罕见约2030因大脑皮层的病损发生抽搐或癫痫样发作偏瘫、语言困难，视野缺损约1020有神经损害后遗症,实 验 室 检 查：,脑 脊 液,常规：未经治疗的病人细胞数可在100106 L 1000106L之间，初期80以上为多形核WBC，以后淋巴细胞渐多葡萄糖量可降到
8、222 mmolL以下，含量正常不能除外化脑蛋白质量增高达555mmolL以上，极度增高提示蛛网膜下腔有阻塞可能,培养：脑脊液培养8090病人可查明病原菌（？） 多数病人脑脊液中有大量细菌(105m1)，脑脊液离心沉渣涂片G氏染色7080病例可发现病原菌（？）,血液：菌血症流感杆菌性脑膜炎：约80 肺炎球菌性脑膜炎：50脑膜炎球菌性脑膜炎：3040上呼吸道分泌物培养少见病原菌。,几种常见脑膜炎脑脊液的鉴别见表1,神经系统感染与脑部其他疾患在脑脊液方面的鉴别 见表2,快速实验方法准确选用抗生素及时治疗,病原菌检查:,脑脊液涂片：脓性脑脊液直接涂片G氏染色镜检常见病原菌：脑膜炎双球菌、流感杆菌(b
9、型嗜血杆菌)、肺炎双球菌，阳性率达63881小时内可完成,脑脊液培养：疑脑膜炎病人其脑脊液无论清亮还是混浊都应细菌培养，阴性者应继续培养保存7296小时培养前已用抗菌素治疗者应继续培养保存57天有细菌生长应作药敏测定,特异性病原菌抗原的测定：,对流免疫电泳(CIE)；流脑A、C群脑脊液中多糖抗原快速诊断阳性率为80以上肺炎双球菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性检出率为50100流感杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性检出率为80以上,乳胶凝集(LPA)：较准确，较对流免疫电泳优越得多对流免疫电泳与乳胶凝集测定肺炎双球菌脑膜炎和流脑脑脊液中多糖抗原对流免疫电泳和乳胶凝集法仅需数十分钟至1小时即可完成,协同凝
10、集(Coagglutination):此法测定流脑，肺炎双球菌脑膜炎，流感杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原与对流免疫电泳、乳胶凝集比较无特殊优越性,酶联免疫吸附试验(ELISA)：此法最大优点是敏感性高，较乳胶凝集法敏感5倍缺点是需时较长，需4小时完成 PCR聚合酶链式反应，DNA的快速扩增技术，通过两个短的称为引物的DNA小片段和一种耐热的酶的作用，可以在3个小时内把特定的DNA量提高1000万倍。,非特异性快速实验方法: C反应性蛋白(CRP)：30分钟完成且不受年龄、症状期限、发热高低和抗生素应用的影响肿瘤坏死因子（TNF): 细菌性脑膜炎时TNF水平增高乳酸(LA)：脑脊液中如糖低，而乳酸升
11、高、单核细胞亦增多，应疑为结核性脑膜炎。未经治疗的患者，脑脊液中乳酸浓度升高，但培养无细菌生长，应疑为霉菌性脑膜炎乳酸脱氢酶活性测定(LDH)：化脑脑脊液LDH活性增高，肺炎双球菌性脑膜炎时更显著，病毒性脑膜炎时脑脊液LDH活性正常磷酸己糖异构酶(PHl)：化脑脑脊液PHI活力明显增高，特异性995，敏感性可达100鲎试验(LLT)：鲎珠血液中变形细胞溶解物遇G-细菌内毒素时可出现凝集反应，对诊断革兰氏阴性细菌感染有帮助。可在60分钟内完成，但不能区分革兰氏阴性细菌之间型别四唑氮兰(NBT)试验：测定多形核白细胞杀灭细菌功能的简易方法。细菌感染常可上升10以上，病毒感染时则不上升。,脑脊液免疫
12、球蛋白测定：正常脊液无IgM，化脑IgM明显增高【(4358mgL)4358mgd1】 。病脑IgM浓度低【(558mg1)05058rugd1】化脑和结脑脑脊液IgA明显增高，病脑则否结脑脑脊液IgG最高，化脑和病脑(后期)脑膜炎则次之。测定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)对鉴别化脓性、病毒性及结核性脑膜炎有一定价值,影像学检查：胸部、鼻窦和乳突处化脓性感染灶，常蔓延到颅内引起化脑，应及时摄取放射线像片，包括头颅CT 、 MRI扫描或其他影像学检查,诊 断：抗生素、免疫抑制剂、抗代谢药物广泛应用，改变了脑膜炎的临床表现，致误诊、漏诊对拟诊病例要全面询问病史，认真分析临床表现，脑脊液和细菌
13、学检查的资料，以利确诊,病 史:耳鼻喉感染或手术史流脑接触史腰穿和腰麻史颅脑外伤史皮肤化脓性感染和肺炎或肺部感染史,发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、布氏征和克氏征阳性、CSF细胞数中等度增高等为各种脑膜炎(细菌性、病毒性、霉菌性)共有的临床表现，因此诊断并不困难。脑膜刺激征伴不同程度意识障碍或抽搐发作可疑为脑膜炎。,鉴 别 诊 断：,硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓或因中耳、乳突、副鼻窦化脓感染引起化脓性静脉窦炎的临床表现有些好象化脓性脑膜炎时，应仔细检查鉴别。脑脊液中分离出厌氧菌，可能脑脓肿渗漏或破溃到脑室。,金黄色葡萄球菌、链球菌等化脓菌引起的心内膜炎可发生脑栓塞，引起脑膜刺激症状，脑脊液细胞
14、可增高。,颅咽管肿瘤或皮样肿瘤内物质逸到蛛网膜下腔，可产生内原性化学性脑膜炎。外原性多见于腰椎穿刺、脊髓麻醉，由于所用器材或物品被化学药品或细菌(假单胞菌属或大肠杆菌类)污染。,复发性脑膜炎(Recurrent meningitis)：肺炎球菌是最常见的致病菌；约有11肺炎球菌脑膜炎的病人都有一次以上的复发。其他细菌所致的脑膜炎复发率只有0.5。,化脑反复发作提示病人有局部解剖结构的缺陷或抗菌和免疫机能的缺陷：筛板的缺陷、脑脊髓某处先天性皮肤缺陷，细菌直接通过局部解剖的缺陷进入蛛网膜下腔解剖缺陷可致脑脊液瘘：鼻脑脊液瘘、耳脑脊液瘘,颅底骨折、乳突化脓侵蚀性死骨、颅脑穿通伤或神经外科手术等均是细
15、菌入侵的渠道。,脑脊液鼻瘘可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)检查：鼻分泌液中有葡萄糖，其分泌物可能为脑脊液进一步可作鼻分泌液葡萄糖和氯化物定量测定即可确定,复发性非细菌性脑膜炎少见Mo11aret氏脑膜炎是复发性良性无菌性脑膜炎，表现短暂头痛、颈项强硬等轻微脑膜炎症，不伴神经病学异常，无特殊治疗，自行缓解，23天复发一次。脊液中细胞数增高，多为单核细胞及内皮细胞碎片，蛋白升高，糖含量正常。其他：贝切(Behcet)氏综合征复发性病毒性脑膜炎,预 后：,死亡率：流感杆菌性：不到5脑膜炎球菌性：约10肺炎球菌性：最高，约20。,预后不良因素：诊断延误年迈、体弱存在其他感染灶病情危重甚至昏迷
16、伴内在疾病如白血病等,治 疗：及时有效减少/轻后遗症降低死亡率,经验治疗：脊液未见病菌：据年龄、皮肤瘀点、胸透、血培养及脊液变化按原因未明化脑治疗。大剂量静脉用药病情好转不是减药指征！,2448小时复查脊液细胞数增高，中性为主，蛋白质增高明显、糖和氯化物下降，应针对化脑三种常见致病菌(脑膜炎球菌，肺炎球菌和流感杆菌)给予治疗。蛋白增加不明显而淋巴细胞比例升高(90以上)，糖含量正常-病毒感染。细胞数无变化淋巴细胞渐升，糖及氯化物下降，蛋白含量迅速升高-结脑可能。,抗生素：,杀菌剂！血-脑屏障，血-脑脊液屏障急性炎症时由于血管渗透性增加，很多抗生素均可通过以上两个屏障，炎症恢复期有些抗生素不易通
17、过两个屏障较常应用的抗生素：头孢三嗪/头孢曲松(Ceftriaxone如罗氏芬Rocephin）头孢吡肟(Cefepime 如马斯平Maxipime)迁延病例推荐应用：美罗培南（Meropenem 美平）利奈唑胺（Zyvox 斯沃） 全新类别恶唑烷酮类合成抗菌药物，全面覆盖革兰阳性菌-金葡菌/肠球菌/链球菌，包括MRSA 和VRE。 联合用药,表3 常用抗菌药物透入脑脊液能力比较,表4 抗菌素在CSF中与血中药物浓度的比例(),续表4,续表4,许多有效抗生素能很好透过血脑屏障达到有效浓度，应尽量避免鞘内注射,疗程,因病原菌不同而异CSF正常、涂片及培养阴性为停药指征流脑 57天肺炎链球菌性 热
18、退后继续用药1014天G-杆菌性 至少4周继发于心内膜炎的链球菌性 46周单核细胞增多症的李司忒菌 23周,例1：,例1,例1,例1,例1,例1,例1,例1,例1,例2:,姓名：吴金容性别：女年龄：9月入观时间：2005年5月16日9.15 AM主诉：大便烂3天，发热、皮肤出疹1天。病史：近3天大便稀烂，约35次/天，水分多。昨天起发热，皮肤出疹并渐增加。无抽搐呕吐。小便有。,例2:,体格检查：神志清，烦躁，无发绀，无失水。颈软无抵抗，双瞳孔等圆等大，对光反射存在。全身可见红色 皮疹 、瘀癍散在分布，大小不一，形态欠规则，边缘清，部分融合，中心呈坏死趋势。未见渗液及出血。双肺呼吸音粗，可闻及干
19、罗音，对称分布。HR126bpm，律整有力。腹部（-）。四肢自主活动，肌张力正常。神经系统检查（-）。,例2:,临床印象：肠炎 皮疹性质待查？,例2:,血常规：WBC 28.2 G/L LYM 4.9 17.2% MID 0.9 3.3% GRAN 22.4 79.5% RBC 4.02 T/L HB 97.0 G/L大便常规：（-）小便常规：（-）,例2:,血气分析：PH 7.256 PCO2 28.2 PO2 22 HCO3 12.6 BEecf -15,例2:,生化：谷丙转氨酶 51 U/L H (540)谷草转氨酶 225 U/L H (560)肌酸激酶 6205 U/L H (453
20、90)肌酸激酶同工酶 221 U/L H (037)乳酸脱氢酶 1124 U/L H (159322)总胆红素 29.4 U/L H (217)直接胆红素 21.6 U/L H (07)间接胆红素 7.8 U/L (2.013.7)葡萄糖 1.49 U/L L (3.55.7)钙 1.70 U/L L (2.23.0),例2 :,凝血三项 凝血酶原时间 26.00 （10.414S） 部分凝血酶原时间 180 (2335S) 凝血酶时间 12.9 (914S),例2:,入观1小时，患儿神志模糊，进而烦躁并出现双眼凝视，频繁四肢抽搐。？,例2:,脑脊液常规 颜色 无色 透明度 清 蛋白定性 阴性 白血球总数 0,例2:,脑脊液生化 葡萄糖 GLU 2.17 mmol/L (2.184.2) 氯化物 CL 121.0 mmol/L (111123) 脊液蛋白 Pro 0.26 g/L (0.150.45),例2:,诊断？,例2:,皮肤淤斑涂片 G+球菌脑脊液培养 金黄色葡萄球菌？常规与生化？,谢谢！,
