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1、应激性溃疡,Stress Ulcer,上海交通大学医学院苏州九龙医院张一楚,概念发病情况临床表现预防治疗,概 念,应激状态,胃粘膜,急 性,多发性,浅表性,糜烂,浅溃疡,病 理,急性胃粘膜糜烂上皮剥脱炎性渗出物覆盖中性粒细胞浸润 急性溃疡大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主点状出血点状脓性病灶 Pit Abscess,应激相关性粘膜病Stress Related Mucosal Diease SRMD应激相关性糜烂综合征Stress Related Erosive Syndrome SRES,严重烧伤 Curling Ulcer颅脑病变 Cushing Ulcer酒精非类固醇抗炎药物 NSAIDS消
2、化性溃疡 急性活动,识 别,应激 vs 非应激溃疡,应激 非应激(PUD)多发性，表浅 单个，深在胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 胃远端/十二指肠急性 慢性无症状（大多数） 有症状,发病情况,ICU病例,粘膜病变(内镜检查) 52%100% 胃液隐血 occult 35%100% 明显出血 overt 2%6% 大量严重出血 1.5% 死亡率 50%80%,发病机制,与消化性溃疡有一定相似之处有其独特发病特点,分泌,动力,粘膜 屏障,Szabo 溃疡病三角,遗传/解剖因素,神经内分泌,血管因素,一、胃粘膜屏障损伤,胃腺 壁细胞 盐酸 HCL 主细胞 胃蛋白酶 胃粘膜屏障 H+梯度 107倍粘膜 表皮
3、细胞 碳酸酐酶 HCO3-胃液 杯状细胞 粘液 30-50mg/ml 糖蛋白胶体 厚度 0.5mm粘膜上皮细胞更新率3天/次,二、中枢神经系统兴奋性增高,下丘脑前部迷走神经系统下丘脑后部交感神经系统下丘脑后部垂体肾上腺系统,三、胃酸 H+,H+逆行扩散 胃壁内酸化 PH7.2 胃粘膜正常 胃壁 PH6.5 急性胃粘膜损伤H+组织胺释放 胆碱能神经 胃酸、蛋白酶分泌 毛细血管通透性 粘膜表皮细胞HCO3 清除H+能力,四、代谢产物,（一）PG介导防卫系统 细胞膜磷脂 花生四烯酸 前列腺素 PGI2 胃酸分泌 胃粘膜血流量 HCO3粘液分泌 防H+逆行扩散,PGE2 扩张血管 疏通循环,磷脂酶A2
4、,PLA2,Arachidonie Acid AA,环氧酶,COX,Prostanglandis PG,（二）细胞炎性介质,细胞膜磷脂 血小板活化因子,磷脂酶A2,PLA2,Platelet Activating Factor PAF,血小板凝聚,花生四烯酸AA 白三烯,脂氧酶,LOX,LeuKotrienes LTs,CO血容量降低，小动脉收缩,血流速度降低，微血管通透性增加,（三）肥大细胞,Mast Cell MC,胃粘膜毛细血管收缩，缺血胃酸分泌增加,抑制上皮细胞DNA多聚酶活性抑制上皮细胞更新,白三烯,血小板活化因子,组织胺,肝素,五、胆盐,胃粘膜电位差胃粘膜通透性H+Na+粘膜内扩散
5、粘膜上皮细胞脂质溶解,六、幽门螺杆菌（HP）感染,与SRMD发病无关,粘膜损伤因素 危险因素（Risk Factor）,呼吸衰竭凝血病低血压脓毒血症重大手术,严重创伤肝衰竭肾衰竭多器官衰竭,独立危险因素,呼吸衰竭 呼吸机48小时 凝血病2252例ICU病例 1.5%1405例（无呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7% Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377-381,明显出血率,Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal Bleeding,S
6、imple Regression Multiple Regression,Risk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P Value,Respiratory failure 25.5 0.001 15.6 0.001Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26Enteral feeding 3.8
7、0.001 1.0 0.99Glucocorticoid administration 3.7 0.001 1.5 0.26Organ transplantation 3.6 0.006 1.5 0.42Anticoagulant therapy 3.3 0.004 1.1 0.88,机械通气Mechanical Ventilation,PEEP,静脉回流前负荷,心输出量（CO）,血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮活性-儿茶酚胺,肺炎性细胞因子释放-肺-体循环,内脏灌注,PEEP: Positive End-Expitatory Pressure 呼吸末正压VT: Tidal Volume 潮气量
8、,Neil Stollmen,David C MetzJ of Critical Care 2005:20:35-45,+VT,临床表现,呕血、便血、黑粪,无症状胃部不适、胃胀痛为危重症状掩盖极少发生穿孔应激因素去除，病变可能愈合,诊断,内窥镜检查,ICU患者179例（Schurew 1984）,死亡率明显上消化道出血 64%无出血 9.5%,GI bleeding No bleeding,%Mortality,10080604020,Mortality rates associated with upper gastrointestinal(GI) bleeding in stress-re
9、lated mucosal disease,预 防,发病率下降,快速转运、有效复苏 重症监护 组织供氧 维持酸碱,容量 早期肠道营养支持 预防措施,去除应激因素积极治疗原发病变改善危重状态,肠内营养,中和腔内胃酸保护粘液免疫维持上皮完整刺激粘膜血流促进上皮更新,抗酸药物,30-60mlQ1-2 h,碳酸钙碳酸氢钠镁盐铝盐,维持胃内 PH3.5明显出血率15%-20% 5%,胃腔PH值变化的意义,PH值 作用3.5 出血发生率4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸中和8.0 胃蛋白酶破坏,Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40,
10、医源性肺炎 Nosocomial Pneumonia革蓝氏阴性杆菌,胃液PH 胃内细菌生长细菌移位呼吸道 鼻胃管 食道下段括约肌功能不全 气管插管 声门功能不全,硫糖铝Sucralfate,粘附性多聚体带正电蛋白质促进粘液分泌促进粘膜增生刺激前列腺素PGE2释放血管因子与表皮生长因子结合 医源性肺炎发生率,修复粘膜损伤,保护膜，PH不变,H2受体拮抗剂（H2RAs）,CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine,The results of a metaanalysis on the efficacy of H2RAs in stress ulcer pro
11、phylaxis,The effect of intermittent and continuous infusion cimetidine on gastric PH,质子泵抑制剂（ PPIs ）（H+/K+ ATP酶）,OmeprazoleEsomeprazoleLansoprazolePantoprazoleRabeprazole,The effect of intravenous pantoprazole and continuous infusion cimetidine on intragastric PH(n=202),20,% patients,Ranitidine IV,Om
12、eprazole PO/NG,Bleeding rates in patients treated with oral omeprazole versus intravenous(IV)ranitidine P=0.013,40,60,31,6,Sucralfate VS Acid Suppression 1200 ICU Patients Large randomized study 病例 药物 肺炎发生率 明显出血率 596 Ranitidine 114(19%) 1.7% 604 Sucralfate 98(16%) 3.85%,Ranitidine 50mg iv gtt Q8hSuc
13、rafate Suspension 1g via NG tube q6hCook et al N Engl J Med 1998:338:791-797,1,2,4,3,% patients,H2RARanitidine 50mg q8h,Sucralfate1g q6h,Bleeding risk in patients treated with ranitidine versus sucralfate p=0.02,1.7,3.8,治疗,大量出血 1.5%,初期处理,控制基本疾病补充血容量输血纠正凝血病搜寻感染灶,放置胃管 引流冲洗,清除胃潴留，减少H+弥散清除胃内血凝快，减少纤维溶解，有
14、助止血防止胃扩张，减少吸入去除十二指肠内容反流，减少胃损害有助于药物直接接触胃黏膜有助于内窥镜检查,静脉内用药,（一）血管加压素Vasopressin 0.5-1.0 u/min促使微血管，小动脉及小静脉收缩，减少胃粘膜下血流，促进凝血,（二）生长抑素 Somatostatin,抑制胃泌素及胃酸分泌 减少胃肠粘膜门静脉血流25%-35% 保护胃粘膜,（三） H2受体拮抗剂 H2RAs,质子泵抑制剂 PPIs,（四）前列腺素 Prostaglandin 抑制BAO/MAO 促进粘膜粘液/碳酸氢盐分泌 Misoprostol 米索前列醇（PGE1衍生物）,继续出血,血液动力学不稳定血球压积下降胃管
15、内继续出血,内镜,诊断 除外其他出血疾病治疗 病灶局限 高频电凝止血 激光止血 微波凝固止血,介入治疗选择性血管造影,碘化油明胶海绵 栓塞止血血管收缩药物 Vaso pressin 0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs,腹腔动脉及胃左动脉,手术,手术适应症非手术治疗，2-3天后出血不止或复发出血大量呕血，便血，输血800-1200ml，未能稳定血压其他生命器官尚能支持，原发病变已经或正有效控制。,手术方式,尚无首选手术方式根据病情及出血病灶,再出血率 9%-67%,出血点缝扎止血术+ 迷走神经切断术+引流术,胃大部切除术,全胃切除术,胃去血管手术(Gastric Devascularization),结扎 胃左，胃右，胃网膜左，胃网膜右动脉保留 胃短动脉,手术解剖学基础,胃的其他血液供应 胃后动脉 胰十二指肠上动脉 WiKie氏十二指肠上动脉,十二指肠后动脉胰横动脉胰背动脉,胃壁血管间吻合网,Thanks,
