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1、第十六章 医疗和护理文件记录,学习目标掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项熟悉医疗和护理文件书写原则及管理要求了解医疗和护理文件书写的重要性，交班报告书写顺序及要求正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确记录出入液量、特别护理记录单严谨工作态度培养,第一节 医疗和护理文件概述,医疗和护理文件 是医院和病人重要的档案资料，记录病人疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。,什么是医疗文件？,是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）,护理文件是护理人员根
2、据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。,门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。,医疗与护理文件,又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力,一、记录的意义,一、提供病人的信息资料 二、提供教学与科研资料 三、提供法律依据四、提供评估依据五、提供评价依据（医护人员业务素质考核依据）,二、记录的原则,及时
3、准确病人的基本资料必须准确无误记录者必须是执行者，内容为客观事实记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名,完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名,简要重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写规范按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字,三、医疗和护理文件的管理,（一）管理要求 按规定放置 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取他人或机构不得擅自阅读因教学科研需要查阅，需经医疗机构批准，阅后归还 病人及其代理人有权借阅或复印，但必须履行手续需带
4、出指定专人携带保管妥善保存 发生医疗纠纷，医患双方同时在场启封,住院病案管理及排列顺序,管理 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失,体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案,出院后病案管理及排列顺序,管理整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管,排列顺序病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单,第二节医疗与护理文件的书写,一、
5、体温单,记录患者的T、P、R、BP及其它，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面,1用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“”,（一）眉栏项目,（二）4042之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手
6、术、分娩、转入、死亡的时间 如：入院 于二十三时三十分 手术 于十一时,(三)T、P、R曲线,体温曲线符号：口温为“”，腋温为“x”，肛温为“”每小格为0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42之间，相邻体温以蓝线相连体温不升，于35线处划一“”，并在蓝点处向下划箭头“ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”,T、P、R曲线,脉搏曲线符号：用红铅笔绘制于40-100次/分之间，以“ ”表示、每小格为2次/分相邻脉
7、搏以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表示为 “ ”脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示,T、P、R曲线,呼吸曲线符号：以“ ”或“o”表示每小格为2次分相邻的呼吸用蓝线相连如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以“ R ”表示,(四）底栏,一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位1大便次数每24h记录一次记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示,2尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置尿量
8、共2500ml3出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内,(四）底栏,5体重：以kg计算填写 6药物过敏 7其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等 8页数：阿拉伯数字逐页填写,(四）底栏,二、医嘱单,医嘱 医生根据病人病情需要，为达到治疗目的而拟定的书面嘱咐 。（一）医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名,（二）医嘱的种类,长期医嘱 有效
9、时间在24h以上，医生注明停止时间后方失效。如 氨茶碱 0.1g po Tid 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的需要在限定时间内执行。如心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm备用医嘱 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上必要时用，两次执行之间有时间限如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n 临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失 如：可待因0.03g p.o s.o.s,特殊医嘱 写在临时医嘱单上 1、一天内需要连续执行数次的医嘱 奎尼丁0.2g q2h*5 2、每天一次需要连续执行数天的医嘱 痰培养 qd
10、*3d,（三）医嘱的处理原则,先急后缓 判断需要执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地安排执行顺序先临时后长期,（四）医嘱的处理方法,1、纸质医嘱的处理 长期医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至各种执行单上，核对后在执行栏内注明时间并签全名 临时医嘱 医生开在临时医嘱单上，护士转抄至各种临时医嘱执行单上，核对执行后签全名。 长期备用医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至执行单，并签全名 临时备用医嘱 临时医嘱单上，执行后按临时医嘱处理。未用注明未用 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。2、CLS医嘱的处理 审核 执行医嘱 打印表单和医嘱单,（五）医嘱处理注意事项,1、对
11、有疑问的医嘱应查询清楚后再执行2、医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程3、医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名4、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明5、不得贴盖、涂改，由医生在同栏用红笔写取消6、执行者签字,三、出入液量记录单,（一）内容与要求 1、摄入量 饮水量、食物含水量、输液量、输血量等。固体食物换算含水量 2、排出量 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、各种引流液量、创面渗出液量,（二）记录方法,四、护理观察记录单,又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、 特殊治疗和需严密观察病情者（
12、一）记录内容 生命体征、出入液量、病情动态、治疗和护理措施，治疗效果等,（二）记录方法和要求 1、眉栏填写 蓝或黑水笔 2、生命体征和出入液量记录 3、病情观察 4、小结和总结 5、病人出院或死亡后，归病案保存,五、病区交班报告,病室报告是由值班护士将值班期间病区情况及病人的病情变化书写成书面交班报告。内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等,（一）书写内容,（二）书写要求,（一）病人入院评估 （二）病人住院记录单 住院病人评估 护理计划单 护理记录单（三）病人入院期间健康教育 健康教育计划 出院指导,六、护理病历,五、护理病历,入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 病人
13、问题项目表 护理计划单 标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导 护理记录单,历年考点串讲,医疗和护理文件记录历年必考，近几年来考试的频率约为16次。其中，考试重点主要是医嘱单，应熟练掌。常考的细节有:1.临时医嘱有效时间在24h以内。2临时各用医嘱为l2h 内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期尚未执行则自动失效。3医嘱处理原则为应先执行即刻执行的医嘱;先患后缓;先临时后长期。,4常考外文缩写:pm需要时(长期）sos需要时(限用一次);St立即;hs临睡前;qn每晚1次;qod隔日一次。5书写病区报告顺序为先写离开病室的病人(出院、转出、死亡)，再写进入 病室的病人(入院、转入)，最后写本班重点病人(手术、分娩 、危重及有异常情况的病人）,历年考点串讲,每个同学根据体温单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的体温单。 下课前上交绘好的体温单。,课后练习,
