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1、十二指肠液反流与胆汁反流性疾病,市中医院胃肠肝胆科,食管,症状烧心反酸胸痛,粘膜损害食管炎Barrett食管,反流,十二指肠内容物,反流示意图,胃,十二指肠胃反流Duodenogastric reflux (DGR),生理性DGR病理性DGR十二指肠胃食管反流（DGER） Duodenogastroesophageal reflux,十二指肠液反流的原因,括约肌功能不全胃窦十二指肠动力异常 十二指肠逆蠕动 胃窦十二指肠协调性障碍胃大部切除术后胆囊切除或胆总管十二指肠吻合术后,临床意义,胆汁酸胰酶溶血性卵磷脂 可致非特异性组织损害,十二指肠液的主要内容,胆汁反流对胃食管粘膜的损害,胆酸对胃食管粘
2、膜表面粘液有强烈“洗涤作用”氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢,溶解上皮细胞中磷脂成分胆酸在Barrett食管和食管癌发病中也具有重要意义,DGR与反流性胃炎,未结合胆盐直接损害胃粘膜溶血卵磷脂增强胆盐作用,DGR与胃溃疡,胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度幽门括约肌动力障碍可能是其原因,DGER 与GERD密切相关（酸不是唯一致病因子）,食管炎的程度与酸反流量无明确关系抑酸不能使部分反流性食管炎患者治愈胃酸缺乏者，亦可发生食管炎食管酸反流与胆汁反流同时存在,GERD为常见病、多发病,日本报道有明显上升趋势,中国人口13亿,反流,引起粘膜损害前严重影响生活质量,
3、食管炎,Barrett食管,食管腺癌,误吸，致死(常见于老人、儿童),国人GERD患病率,不同年龄患病率,不同职业患病率,消化道外伴发疾病,危险因素,GERD反流类型,反流动物模型,正常,酸反流,胆汁反流,混合反流,不同反流类型对于粘膜的损害,正常粘膜单纯酸反流,混合反流单纯胆汁反流,粘膜损伤程度，单纯胆酸混合单纯胃酸,GERD后续病变演变过程及机制,正常粘膜,食管炎,食管腺癌,Barretts食管,反流,食管炎,Barretts食管,食管腺癌,24 h 胆汁测定,胆红素为十二指肠液主要成分之一其吸收峰在（波长） 450 nm（纳米）峰值光波吸收值反映胆红素浓度,原 理,Bilitec 200
4、0,检测导管 光纤探头 光纤导管记录仪 检测光源（波长 470 nm （纳米） 参照光源 565 nm计算机及分析软件,适应证,有胃食管反流症状者有并发症的GERD患者GERD抑酸治疗无效时胃大部切除术后有反流症状者胆囊切除术后或胆总管十二指肠吻合 术后有反流症状者抗反流手术术前术后评价,方 法,检测电极位置 LES上端上方5 cm食管 LES下端下方5 cm胃定位方法 测压法、pH梯度法、透视法,判断胆汁反流指标,检测光源吸收值0.14,检测指标,胆汁反流次数反流超过5 min次数最长反流时间吸收值0.14总时间吸收值0.14时间百分比,药物治疗,抑酸 减轻胆酸协同作用抗酸促动力结合胆盐粘膜
5、保护剂,抗酸剂治疗,达喜作为新一代抗酸剂的代表,化学成分铝碳酸镁,达喜独特的分子结构层状网络晶格结构,分子结构,药理作用, 调节胃酸, 结合胆汁酸 抑制蛋白酶活性 与幽门螺杆菌（H. pylori）作用 全面的胃粘膜保护 局部作用的药物，不会被吸收进入血循环,良好的安全性,含铝量最低(91mg/1000mg)，且为大分子结构，几乎无铝的吸收无长期服用后便秘、骨质疏松和早老性痴呆等危险妊娠3月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功能不全病人也可在医生的指导下服用,服用达喜后血浆和尿液中铝的浓度,安慰剂组,铝碳酸镁组,安慰剂组,铝碳酸镁组,血浆,尿液,抑制蛋白质酶活性的三种方式： 沉淀：药物化学成分中的金
6、属离子与酸反应，析出金属并沉淀 吸附：药物吸附胃蛋白酶 升高pH值： pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低； pH在 7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活,抑制蛋白酶活性,类似生理性碳酸氢盐储池 维持胃内最适pH值,有效作用于胃酸,对胃酸的调节,达喜调节pH值至3-5,H=5时，达喜反应中止,H3时，达喜重新开始反应,H3,达喜开始中和反应,中和胃酸的效力,中和能力强 1克达喜可中和27.8mEq的胃酸, 起效快，效力持久 1分钟内开始作用，且维持长达90分钟,维持胃内合理的pH值3-5,胃蛋白酶活性降低，干扰蛋白质的吸收酸性屏障消失后，易受微生物侵袭酸反跳,胃内合理的pH值（pH3-5）,持续
7、疼痛胃蛋白酶侵袭各种反流因素侵袭,达喜结合胆汁酸,选择性结合 对非极性毒性胆酸结合能力强 对极性低毒性胆酸结合能力弱,可逆性结合 酸性环境结合能力强 碱性环境结合能力弱 对胆酸代谢影响小,对胃粘膜的保护作用,全面保护胃粘膜,形成碳酸氢盐储池增加粘膜前列腺素的合成释放上皮生长因子,生长因子对于胃粘膜的保护机制,达喜的粘膜保护碳酸氢盐储池,铝碳酸镁层状网络结构,胃腔,粘液层,粘膜层,达喜促进溃疡粘膜生长因子的分泌,达喜促进溃疡粘膜愈合的分子学机制*,*,达喜与雷尼替丁促进胃溃疡愈合的比较,%患者,雷尼替丁,铝碳酸镁,瘢痕粘膜的愈合质量,安慰剂,铝碳酸镁,奥美拉唑,达喜促进损伤部位细胞分化和组织形成
8、，有效促进溃疡粘膜愈合,达喜的溃疡粘膜愈合质量高达喜促进溃疡愈合的临床疗效高,达喜缓解NSAIDs导致的胃部不适症状,安慰剂,铝碳酸镁,临床有效率,治疗前,治疗后,达喜保护NSAIDs对胃粘膜的损伤,提高胃粘膜前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流显著减轻NSAIDs对胃和十二指肠粘膜的损害，促进病变愈合，缓解胃部不适,达喜作用机制小结,内源性,外源性,酒精药物如NSAIDsH.pylori,胃酸胆汁酸消化酶,中和胃酸结合胆汁酸抑制蛋白酶活性,保护酒精诱发的胃粘膜损伤预防NSAIDs类药物对胃粘膜的损伤吸附H.pylori代谢产物,降低吸附作用,侵袭性因子,达喜的保护性机制,达喜的适应证,胆汁反流性疾病： 如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等,各种急、慢性胃炎功能性消化不良， 缓解与胃酸有关的胃部不适症状胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗）预防药物引起的胃粘膜损害：如NSAIDs,治 疗,胃达喜 1.0 4日 7 天停服其它抗酸剂,胃达喜治疗一周后，各种症状记分改变,*与治疗前比P0.05，*与治疗前经P0.01,结 论,对改善胆汁反流性胃炎症状90%胆汁检测 反流次数 反流总时间 反流5分钟次数 最长反流时间（分）,下降明显 P0.05,下降 P0.05,
