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1、儿童呼吸系统影像学诊断,南京医科大学附属南京儿童医院CT室唐文伟,胸部的影像学检查方法,透视及摄片断层摄片支气管造影食管造影血管造影B超CT检查MR检查,胸部由于具有良好的自然对比常规胸部摄片，对一般疾病的定位、定性的诊断准确性相对较高随着数字X线摄影机(DR)的逐渐普及，投照时间明显缩短，病人所接受的X线辐射量也大为减少，故目前仍在儿童呼吸系统疾病的诊断中占有重要地位,80年代随着CT的应用和发展，特别是多层螺旋CT的出现，具有非常高的时间、空间以及密度分辨率强大的后处理功能，在诊断许多胸部疾病时能获得更详细的信息，特别是传统X检查得不到的信息，大大补充了X线检查的不足,CT的优点避免各种组
2、织器官的相互重叠，明确病变部位、来源及累及范围，如区分肺、纵隔、胸膜及胸壁等，鉴别肺部肿块与纵隔肿块对肿块进行定位、定性，确定肿块是囊性、实性、脂肪性还是混合性，肿块与血管及淋巴结的关系等,发现X线胸片上隐蔽区（肺尖、肺门区、脊柱旁、奇静脉食管隐窝、心影后，膈后及胸膜边缘等）的肺部病灶通过引入对比剂进行增强，提高对胸部疾病的定性诊断。,儿童应用中存在的不足小儿呼吸频率快，不能屏气小儿纵隔脂肪含量少，不能形成很好的自然对比，不利于纵隔淋巴结的观察CT增强扫描对纵隔病变帮助很大,正常胸片,正常胸片,正常胸部CT,正常胸部CT,正常胸部CT,正常胸部CT,正常胸部CT,一、气管及支气管疾病,气管支气
3、管气管支气管异物急性支气管炎闭塞性毛细支气管炎支气管扩张,气管支气管,指段支气管由气管直接发出的先天异常分为支气管异位和额外支气管右侧多见临床可无症状，部分病例可伴有支扩、反复感染以及肺的发育不良,气管支气管,气管支气管,气管支气管异物,呼吸道异物为儿科常见急诊临床上一般都有异物吸入，呛咳史或者同一部位的反复肺炎,气管支气管异物,透视气管异物：无纵隔摆动胸廓外气管异物，呼气正常，为吸气性呼吸困难胸廓内气管异物，吸气正常，呼气性呼吸困难，两肺透亮度增强，心影狭长，膈肌降低,气管支气管异物,支气管异物 右侧稍多 吸气性阻塞时，吸气时纵隔移向患侧，呼气时，纵隔还原 呼气性阻塞时，吸气时，纵隔基本居中
4、，呼气时纵隔移向健侧,气管支气管异物,气管支气管异物,CTCT不仅可以发现各种异物，还能鉴别各种非异物引起的纵隔摆动假相螺旋CT，利用其强大的后处理软件，做出各种重建图像，有利于帮助诊断,气管支气管异物,常用的重建技术有:多平面重组(multi-plianar reconstruction,MPR)、最低密度投影（minimum intensity projection，MinIP）、SSD (Shaded surface display)、容积再现（volume rendering,VR）以及仿真内镜（CT virtual endoscopy,CTVE）异物的最终诊断还是应该依靠MPR,气管
5、支气管异物,气管支气管异物,气管支气管异物,气管支气管异物,气管支气管异物,气管支气管异物,气管支气管异物,气管支气管异物,急性支气管炎,小儿最常见的呼吸道的疾病病原是各种病毒、细菌或混合感染。近几年来支原体感染增多主要为支气管粘膜充血，水肿及渗出，继而纤毛上皮脱落，粘膜下层白细胞浸润，分泌物增多临床表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛。听诊可闻及干湿性啰音,急性支气管炎,影像表现早期可无阳性表现或肺纹理增多，模糊病情进展时肺门影模糊小儿常因为支气管壁弹力组织薄弱，分泌物的堵塞而引起肺气肿或肺不张,急性支气管炎,急性支气管炎,闭塞性毛细支气管炎brochiolitis obliterans，BO,闭塞
6、性毛细支气管炎是指小气道病变引起的慢性气道阻塞的临床综合症,闭塞性毛细支气管炎,最常见的病因是感染四级以下的直径小于3mm的细支气管以及肺泡管感染时，由于炎性肉芽组织以及纤维化引起气道狭窄和闭塞,闭塞性毛细支气管炎,临床上有呼吸道感染后持续46周以上的反复或者持续的气促、喘息、咳嗽史支气管扩张剂治疗无效排除其他阻塞性疾病，包括哮喘、呼吸道异物、功能缺陷症等,闭塞性毛细支气管炎,X线胸片肺纹理增多、模糊肺透亮度增高，不均匀性肺段或段以下的实变肺部X线征象与临床症状轻重不符，肺部征象轻，临床症状重,闭塞性毛细支气管炎,CT表现（薄层扫描，1.5mm以下）“马赛克”征，（混合性细支气管阻塞表现）呈片
7、状分布“双轨”征（支气管壁增厚）或支气管扩张肺实变或者肺不张“树芽”征（粘液性痰栓）呼气时气体滞留征（年龄大的小儿）,闭塞性毛细支气管炎,闭塞性毛细支气管炎,闭塞性毛细支气管炎,闭塞性毛细支气管炎,诊断标准临床：长期感染有喘息、气促，除外其他阻塞疾病，支气管扩张剂治疗无效典型影像肺功能检查：不可逆或者部分可逆小气道或混合性气道阻塞通气功能障碍,支气管扩张,病因和病理是指支气管管腔内的不可逆性持久性扩张可分为先天性和获得性两种前者多为支气管壁的先天性发育异常，如支气管软骨管壁平滑肌的成分的缺如或减少后者常为支气管壁的慢性炎症损害管壁，使其弹性减弱和机械性的牵引共同作用所致,病理改变因病程和病变的
8、程度而异粘膜水肿，上皮脱落，或深浅不等的溃疡形成支气管壁有慢性炎性细胞浸润，及肉芽组织形成。管壁平滑肌弹力纤维和软骨组织减少，病变严重时可以完全消失肺组织可以纤维化,支气管扩张,支扩分为三种柱状扩张囊状扩张混合型，囊、柱状扩张皆有扩张的支气管内含有黄色、黄绿色或血浓脓物,支气管扩张,支气管扩张,临床表现长期咳嗽，大量脓痰，反复咯血，有杵状指或胸痛等先天性支气管扩张合并有右位心和鼻窦炎时称为卡他格内综合症,支气管扩张,胸部平片7胸片正常肺纹理增多、粗、紊乱，纹理聚集，杵状增粗的纹理常见于两下肺柱状、卷毛状以及蜂窝样透亮影肺不张常见于左下肺，其内可见扩张聚拢的支气管充气影周围斑片状影，为继发肺部感
9、染,支气管扩张,CTCT扫描尤其螺旋CT扫描是目前显示气管支气管扩张最为敏感的无创性的影像学检查方法对确定支气管扩张的部位和程度优于普通的X光平片CT诊断总的准确率高达95以上,CT表现诊断主要依据支气管直径与邻近的伴行肺动脉直径的比率大于1.2,支气管扩张,支气管扩张,CT表现支气管的走向与扫描平面垂直时，扩张的支气管可表现为环形、印戒状扩张的支气管的走向与扫描平面平行时，表现为柱状，管状或轨道状改变,支气管扩张,支气管扩张,肺部疾病,肺发育异常肺未发生和肺未发育肺发育不全隔离肺族（肺实质和/或周围血管发育异常）,肺未发生和肺未发育,肺未发生指肺实质、周围血管、支气管、肺动脉完全缺如肺未发育
10、有残存的盲囊样主支气管（可以一侧性或者一个肺叶）,肺未发生和肺未发育,X线及CT表现整侧肺未发生或未发育时，患侧胸部一片致密，心影纵隔左移位于患侧，健侧肺代偿充气过度，越过中线疝入患侧，健侧肺血管明显增粗肺未发育可见盲囊样主支气管盲端肺叶不发育罕见,肺未发生和肺未发育,隔离肺族,先天性大叶性肺气肿支气管源性囊肿（支气管囊肿和肺囊肿）先天性囊性腺瘤样畸形肺隔离症发育不全肺（短弯刀综合症）肺动静脉畸形,先天性大叶性肺气肿,又称婴儿大叶性肺气肿支气管软骨局限性缺如，粘膜增生、分泌物阻塞、异常血管等其中支气管阻塞占4060，但半数病因不明,先天性大叶性肺气肿,影像表现患侧胸廓隆起，患肺体积膨胀，部分呈
11、舌样伸入纵隔，肺透亮度增强，其内可见细而稀疏的肺纹理自肺门向外伸展螺旋CT重建可以显示狭窄的支气管，区分外压性病变胸部增强CT扫描能显示异常血管,先天性大叶性肺气肿,支气管源性囊肿,在先天性肺囊性疾患中最常见可在纵隔内或肺内纵隔内临床称为支气管源性囊肿或者支气管囊肿肺内称为周围性先天性肺囊肿,支气管源性囊肿,由前肠腹侧喉气管沟处出现异常肺芽或气管、支气管异常分支发展而来囊壁具有支气管之结构，内衬呼吸上皮多生长于气管支气管旁，大多位于纵隔、肺门前、后纵隔、叶间裂罕见多单发，单房多见,支气管源性囊肿,靠近气道，容易压迫气道，可有不同程度的喘憋、咳嗽等呼吸道症状部分无症状，常规胸部CT检查时发现,支
12、气管源性囊肿,影像表现软组织肿块：纵隔内或者纵隔旁圆形或者椭圆形肿块，偶有分叶，边缘光滑锐利，壁罕见钙化，密度均匀，呈水样密度，囊内含蛋白成分高时，密度相对较高通气障碍：气管支气管旁囊肿，压迫气道，可引起通气障碍可合并肋骨畸形，椎体畸形,支气管源性囊肿,支气管源性囊肿,肺囊肿,又称周围性先天性肺囊肿为肺芽分支发育异常单发多房多见囊壁内衬纤毛柱状上皮或立方上皮，含软骨、肌肉组织囊内含粘液，多与支气管交通肺囊肿易感染,肺囊肿,新生儿或小婴儿肺囊肿较大时，可出现呼吸困难、青紫儿童常以反复呼吸道感染为主，或无症状,肺囊肿,影像表现孤立性肺囊肿含液囊肿边缘锐利的圆形或者椭圆形阴影，水样密度含气囊肿呈环形
13、阴影，可有液平。囊壁薄（1mm），继发感染时囊壁增厚（23mm），边缘毛糙不光滑,肺囊肿,影像表现多发性肺囊肿囊腔大小不一，互相聚集呈蜂房状，也可分散分布，不含液时仅可见不完整的囊壁呈弧线状局部肺透亮度增强合并感染时可见气液平，或大片实变区的多发囊状透光区,肺囊肿,胸腔胃,先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM）,CCAM相对少见，随着CT的广泛应用以及病理的发展，近年来CCAM的诊断率逐步提高伴随支气管增生的多囊性肺组织，支气管紊乱，肺泡发育不良与支气管不通，大多由肺循环供血，少数体循环供血,CCAM,分型型，多个大小不等的囊组成，至少一个直径大于3cm 型，多数直径12cm薄壁小囊组成 型，最少见
14、，呈实性块或者肉眼难以分辨的小囊组成，一般为死胎,CCAM,新生儿和1岁以下小婴儿多以呼吸困难来诊，较大年龄者一般以反复感染就诊部分可终生无症状，于常规检查时发现,CCAM,影像表现型X线显示为肺内的多囊状影，至少一个大囊直径大于3cm，型可表现为一侧或者一个肺段的肺气肿或者多发小囊， 型罕见CT可以清楚显示肺内呈蜂窝状的薄壁小囊腔，囊间可有不规则软组织密度影，可有一定的占位效应,CCAM,先天性肺隔离症,最常见的先天性肺发育畸形之一病变肺无呼吸功能，与正常支气管分支不相通，由异常体动脉供血，体或肺静脉引流,先天性肺隔离症,病因不是很清楚肺动脉发育不良，由体动脉供血影响肺发育，不具有呼吸功能肺
15、发育过程中，异常肺芽离断前肠下部的重复畸形,先天性肺隔离症,肺叶内型（脏层胸膜内)：多反复呼吸道感染，少数咳脓痰肺叶外型(脏层胸膜外)：一般无症状,先天性肺隔离症,影像学表现肺叶内型60位于左下肺后基底段，常位于下叶内后方脊柱旁以囊腔型多见，呈多囊腔状，壁薄不规则，无张力，也可有多个液平完全含液时呈分叶状“肿块”，抗感染治疗后，长期不消,先天性肺隔离症,影像学表现肺叶外型以肿块型多见，多位于肺上叶、叶间裂、纵隔，表现为圆形、椭圆形或分叶状肿块，少数不规则肺叶外型常合并其他畸形，如前肠囊肿、短弯刀症、膈疝等,先天性肺隔离症,影像学表现CT扫描为肺内囊状或者肿块样表现，周围肺炎症或肺气肿，增强扫描
16、5060%可发现异常供血动脉（体循环供血）由于年幼儿童呼吸快，或者血管迂曲，细小，CT不易显示，主动脉血管造影或DSA有助于诊断,先天性肺隔离症,先天性肺隔离症,先天性支气管肺前肠畸形,先天性隔离肺合并支气管和食道或胃异常交通，是一种罕见的先天异常,先天性支气管肺前肠畸形,肺部炎症,大叶性肺炎支气管肺炎（小叶性肺炎）金黄色葡萄菌肺炎和肺脓肿腺病毒肺炎,大叶性肺炎,病变呈节段或大叶性分布大多由肺炎双球菌引起，链球菌肺炎球菌、Friedlander杆菌、腺病毒等也可引起,大叶性肺炎,病理分为四期：充血期，肺泡壁毛细血管扩张，充血，肺泡内浆液性渗出红色肝样变期，肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，
17、肺组织实变，切面呈红色肝样变灰色肝样变期，肺泡内渗出，红细胞减少，大量白细胞代替，切面呈灰色消散期，肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气现在由于抗生素的广泛应用，典型的病理改变已不多见,大叶性肺炎,临床以高热、寒战，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰为特征白细胞总数增高，中性增高,大叶性肺炎,影像表现早期阳性征象不多，部分纹理增多典型表现为按肺段或肺叶分布的密度均匀的高密度影，边缘清晰，其内可见支气管充气征肺门可增大婴幼儿可伴有胸膜反应,大叶性肺炎,影像表现消散期炎症密度逐渐减低，范围缩小，呈斑片状阴影炎症消散的影像学表现一般落后于临床,大叶性肺炎,大叶性肺炎,大叶性肺炎,肺不张（属于肺通气障碍）,肺不张系
18、肺泡的部分或者完全萎缩发病机制阻塞性肺不张：异物、炎症分泌物等粘着性肺不张：IRDS或术后压迫性肺不张：肿块瘢痕性肺不张：局部的纤维化,肺不张,影像表现肺叶不张：患肺透亮度减低，容积缩小，其内纹理聚集，伴或不伴有支气管征，叶间裂移位，其他肺可呈代偿性肺气肿一侧性肺不张：一侧肺野透亮度减低，纵隔移向患侧，健侧肺代偿性肺气肿患侧膈面抬高CT可鉴别一侧性肺未发育,肺不张,肺不张,肺不张,支气管肺炎,支气管肺炎又称小叶性肺炎，常见的致病菌为肺炎双球菌等，多见于儿童主要由支气管炎、细支气管炎发展而来炎症向下蔓延引起腺泡性肺泡炎和小叶性实质肺泡腔内为炎性渗出物，可为浆液性、化脓性或者血性,支气管肺炎,影像
19、表现两肺纹理增多且模糊两肺延增粗的肺纹理分布的点状或小斑片状次高密度影，边缘模糊可有小叶的肺不张及小叶的肺气肿肺门影增宽且模糊，肺门淋巴结可肿大,支气管肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,主要由溶血性的金黄色葡萄球菌引起，儿童多见感染的途径为吸入性或血源性，前者多见于婴幼儿或新生儿炎症开始于支气管或细支气管。在其周围形成小的出血坏死灶。继而扩展至肺泡并可发展成局灶性的出血坏死，肺组织的破坏形成肺内空洞小支气管内炎性渗出、脓液，可形成活瓣性的阻塞，导致局限性的肺气肿，形成肺大泡，合并脓气胸。,金黄色葡萄球菌肺炎,临床表现高热（新生儿可无），咳嗽，咳脓痰，血痰，胸通，喘憋白细胞计数增高全身中毒症状重,金黄色
20、葡萄球菌肺炎,影像表现初期表现为支气管肺炎的表现病变可于几个小时或一天内由斑片状的实变发展成大片性的或阶段性分布的广泛性的病灶肺组织坏死后可形成气液平的肺脓腔，形成肺大泡为本病的特征之一一般在发病后的一到二天就可形成肺大泡。肺大泡的影像变化很快，为本病的第二个特征常合并脓胸或脓气胸,金黄色葡萄球菌肺炎,影像表现胸部X线的检查对本病的诊断具有重要价值，并可动态观察肺部病变的演变,金黄色葡萄球菌肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,肺脓肿,病因和病理肺脓肿由肺组织的炎症或坏死液化发展而来，致病菌可为金黄色葡萄球菌，链球菌等细菌感染,肺脓肿,病因和病理分支气管或血源性感染血源性多为败血症或带
21、有致病菌的栓子随血流至肺引起肺小血管的栓塞或肺梗死。细菌在该区形成化脓灶支气管源性则为带有化脓性细菌的物质吸入支气管后，停留在肺段支气管或其分支内，引起肺段或亚肺段的肺组织的化脓性炎症。肺组织坏死液化形成脓肿，与支气管相通可形成气液平,肺脓肿,临床表现可有高热，寒战，咳嗽，咳脓痰，胸痛白细胞计数明显增高全身中毒症状明显，如多汗，虚弱等,肺脓肿,影像表现支气管源性肺脓肿肺实变期：表现为化脓性实变，大片境界模糊病灶脓肿形成期：一般47天，片状实变区内呈弧形或大的圆形、椭圆形密度均匀的减低区，脓液咳出后可有气液平，内壁不光整，周围肺炎性浸润，壁厚（35mm），多单发脓肿吸收期：治疗10天以后开始吸收
22、，脓腔内液体减少，周围炎症吸收，脓腔缩小至闭合,肺脓肿,影像表现血源性肺脓肿初期肺纹理增多随后于肺内见多数散在的大小不等淡薄斑片、结节状病灶，多分布于肺的外围310天后，中心出现低密度或空腔，可有液平，周围炎症不明显治疗后12个月脓肿完全吸收,肺脓肿,肺脓肿,肺结核,结核病分型：原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎其他部位结核,肺结核,原发综合征（I型）肺内病灶为云絮状或小结节状影 增大的肺门淋巴结和纵隔淋巴结中央常发生干酪性坏死， CT比X线片能更清晰的显示肺门肿大的淋巴结，增强后显示的更加清晰原发灶与淋巴结间一条或数条模糊条索影,肺结核,肺门或纵隔淋巴结结核：表现为肺门或者
23、纵隔淋巴结的增大，可有钙化有学者认为这也是原发综合症，只是肺内病灶太小，不易发现,肺结核,肺结核,肺结核,血行播散型肺结核（II型）急性：早期肺纹理增多，毛糙，疑似小点状阴影稀疏分布，进而出现网状或无数小粟粒状阴影，正常肺纹理不清，两肺病灶大小、分布、密度一致（三均匀），邻肺可有小泡性气肿亚急性或慢性：两肺大小不一致，分布欠均匀的颗粒状病灶，上中野交密稠（三不均匀）,肺结核,肺结核,继发型肺结核（浸润型，III型）肺内浓密实变，肺容积增大，叶间裂弧形膨出，病灶内可见多发空洞小儿结核球不多见，周围可见子病灶慢性纤维空洞性肺结核小儿少见，为结核病灶长期发展而来,肺结核,肺结核,肺结核,肺结核,结核性胸膜炎（IV型）纤维素性胸膜炎不易发现，CT可见胸膜增厚浆液性纤维素性胸膜炎表现为胸腔积液，中下肺野大片状密实影，上缘呈外高内低凹弧影，CT可见后胸廓内新月形水样密度影,肺结核,胸膜肺母细胞瘤,肺结核、食道囊肿、椎体畸形,谢 谢,
