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1、脑血管意外的作业疗法,概述,定义：脑血管病意外又叫脑卒中，是一组脑血管破裂或闭塞，引起的局部或全脑神经功能障碍，并且持续24小时以上或在24小时内死亡的病变。这个24小时的定义是用来区别短暂性脑缺血（可在24小时内完全康复）。,2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑卒中已成为我国国民第一位的死亡原因，死亡率高于欧美国家4-5倍。目前，我国脑卒中的发病率正以每年近9%的速度上升。 在存活者中75%存在着功能障碍，5年内复发率41%，合理及时康复80%功能明显改善。,危险因素：高龄、男性、高血压、心脏病、糖尿病、有家庭史。分型：出血性（脑出血和蛛网膜下腔出血）梗死性（脑血栓、脑栓塞
2、、腔隙性脑梗塞）,常见康复问题1、运动功能障碍（对侧、联合反应、共同运动、偏瘫的典型痉挛模式、反射、肌张力、平衡等）2、感觉障碍（酸、麻、胀、重。严重持久的感觉障碍将影响运动功能的恢复）3、认知障碍（定向力、注意力、计算、逻辑思维、记忆、失用、失认、偏侧忽略）4、言语功能障碍：失语症和构音障碍5、精神情绪障碍：抑郁最常见，左侧额叶病变更易引起。6、日常生活活动障碍：协调、反射、感觉、平衡异常,评定功能,1、日常生活能力评定：在躯体的ADL方面，多采用改良的Barthel指数；评定工具性的ADL，多用功能活动问卷（FAQ）；当需全面评定时采用功能独立性测定量表（FIM）。,2、上肢功能评定：偏瘫
3、手功能评定或Fugl-meyer运动功能评定。,3、感觉评定：浅感觉（痛、温、触、压）深感觉（位置、运动、振动）复合感觉（皮肤定位、两点辨别、图形、实体、重量、材质识辨、双侧同时刺激）鉴于感觉影响运动功能，感觉评定应先于主动运动功能的评定。,4、认知功能评定：主动参与能力（兴趣和潜能）、学习能力（记忆、计算、注意、模仿、书写、理解）、解决问题的能力（推理、抽象、想象、决策）、交流能力（口头、文字、非语言、思想表达）、判断力、定向力、安排利用时间能力。,5、运动功能评定：肌力、肌张力、关节活动度、平衡、协调、Brunnstrom分期等6、其他评定：并发症、环境改造等,治疗,卧床期：与患者及家属做
4、好沟通，预防并发症及继发障碍，为以后康复训练做准备。配合医生及护士的工作。1、体位变换：跟患者及家属讲解体位变换，原则2小时变换一次，可根据患者年龄、营养状况作调整。2、良肢位的摆放,仰卧位：枕头高度适当，避免胸椎屈曲，肩关节下垫起，防止肩胛骨后撤下沉，肘伸展，腕背伸，手指伸展。髋关节下垫一枕头，防止髋关节屈曲、外旋，膝关节下垫一毛巾卷，使膝关节微曲，防止过伸，踝足保持中立,健侧卧位：上肢屈曲90度，肘、腕、指尽量伸展放于枕头上。下肢髋、膝屈曲放于枕头上。,患侧卧位：肩胛带前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展。下肢伸展，膝屈曲，两腿间放一枕头。躯干后放一枕头作为依靠。,3、
5、保持正常的关节活动度：避免暴力拉拽、肩关节活动尤其注意。4、感觉功能的训练：皮肤刷擦、温热刺激、关节轻推等。5、预防和纠正单侧忽略6、坐位适应训练，预防心肺功能下降。7、跟患者及家属交谈，对患者进行心理疏导安慰。,离床期：继续维持和改善关节活动度，最大限度的诱发患者随意运动、提高功能，进而提高生活自理能力，运用矫形器能力，进行职业训练、取得社会支持。1、关节活动度的维持和改善2、良好的坐姿3、功能性训练，感觉4、自理能力训练家庭成员的教育5、患者和家属的心理疏导。家庭及环境改造。,肩胛骨运动训练,目的：1提高肩胛胸廓关节运动功能。2矫正肩胛骨后撤、下沉。3、缓解上肢痉挛方法：肩胛胸廓关节被动运
6、动。患者坐位，术者一手托患者上肢近端，一手托肩胛下角使肩胛上举-外展-下降-内收,患者健侧搭在患侧肩，完成患侧肩向自己鼻子方向运动，使肩胛骨前伸，矫正异常姿势。注意：训练时患者应放松，保持经常练习，否则效果欠佳。,肩胛带控制训练,目的：(1)提高肩胛骨周围肌肉控制能力。（2）提高患侧负重能力。 (3)改善本体感觉障碍。,患者健侧卧位，患侧肩屈曲，肘伸展，前臂旋后，腕背伸，治疗者握患手并沿纵轴向肩关节加压，患者对抗注意：用力要缓和，随患者抵抗力的大小调节。用力平稳，不可忽大忽小，以免冲撞肩关节。不得产生疼痛。,患者坐位，患侧上肢负重，健侧或治疗师辅助肘伸展，重心向患侧转移，压肩、肘、腕注意：施加
7、外力时要注意用力均匀，逐渐加压，保护肩关节,抑制上肢痉挛,目的：缓解上肢痉挛，抑制共同运动，诱发分离运动,术者四指紧握患者大鱼际将拇指外展,术者另一手将患者其余四手指伸展，并由术者或患者将肘关节固定，将前臂旋后，停留数秒。注意：手法轻柔。让患者明白如何逐渐控制的方法，仅被动手法不能从根本上解决,患者仰卧，患肩屈曲90度，肘关节屈曲，让患者保持此姿势注意：开始训练时辅助量大，逐渐过渡到独立完成。独立完成后，让患者通过肩关节移动触摸额头，再返回原位。训练要以理解和体会运动感觉为主，不可过度用力，防止憋气和疲劳。,患者坐位，患手置于健肩关节，肘关节上举触头-放下肘关节触胸，强化肩内收、内旋下肩关节屈
8、伸动作注意：坐姿正确，防止躯干和头代偿。速度缓慢,肩关节内收内旋状态下，患手拍健侧肩关节，反复进行，可有效缓解上肢痉挛，抑制共同运动（肩关节外展），完成困难，治疗者给予辅助。注意：动作缓慢。避免憋气,肩关节屈曲90度，肘关节屈曲，术者抑制手指痉挛，嘱患者伸肘关节。注意：初期患者可手戴分指板，术者分别辅助患者肘关节和腕关节运动。防止肩关节代偿动作和肩胛骨后撤下沉。不可过度用力。,患者坐位，治疗者在患侧，患者Bobath握手，双腕关节置于滚筒上完成肩屈曲-肘伸展-前臂旋后-腕背伸-肩伸展肘屈曲-前臂旋前-腕背伸注意：动作缓慢。矫正错误模式，防止躯干代偿。避免压迫尺神经。,控球训练方法（1）Boba
9、th握手，尽力将球滚向前方，治疗师用言语或身体接触纠正异常姿势。（2）将球向患侧滚动，促进中心转移。（3）单手滚动球，提高肩肘控制功能。,注意：以上动作完成时，躯干伸展、肘关节伸展，患肢尽量前伸。单手推时手指伸展，肩不得出现代偿。上肢伸展充分后躯干可前倾重心转移。,Brunnstrom3期及以下，利用双把手（载重）磨具，患手用弹力绷带绑在把手一侧，健手带动患手，完成肩屈曲，肘伸展，腕背伸动作。或者治疗师一手扶患手，一手扶肘关节进行帮助。,随患者功能提高，可改用单把手磨具，完成肩屈曲、肘伸展、腕背伸,根据患者手功能的需要，可行肩外展，肘伸展，腕背伸的分离运动强化训练,注意：不要过于追求磨板角度和
10、磨具的重量。不同功能水平，设计不同的运动模式。重点诱发肩肘腕的分离运动，防止躯干代偿。,患者面对墙壁，双手撑墙，肩屈曲90度，肘伸展，强化分离运动。,接上训练法，患者健手撤离，身体旋转90度，使肩外展90度，肘伸展。注意：上肢Brunnstrom3期患者完成此两动作困难，应给予大辅助量。,患者坐位，治疗者一手托患肢，一手从患者肘关节伸肌群起始处快速向指尖方向刷擦，到手背时，稍向下压，并加速，到手指处时，减轻下压，并迅速离开手指，可易化手指伸展动作。注意：实施刺激后，让患者全手指伸展。,辅助手功能训练A：患手辅助按压纸张，让患者完成叠纸游戏。辅助手功能训练B：患手按压直尺，健手画线条，或患手按压
11、橡皮泥等。,实用手训练：患手捡木钉，豆子，写字，捏橡皮泥玩具，用橡皮泥模仿包水饺等。,感觉训练：皮肤刷擦，温水刺激，患侧负重，手插在米中,触摸辨别材质、形状等训练,自理能力训练,向患侧翻身：Bobath握手上举，健侧下肢支撑在床上，头转向患侧，下肢蹬床转体实现翻身。,向健侧翻身：Bobath握手上举，健侧下肢插在患侧下面，颜面转向健侧，上肢患侧肩胛带及骨盆同时向健侧翻转，实现翻身,坐起：健侧下肢将患侧下肢踢到床外，健侧上肢支撑床面坐起。,转移：健侧靠近转移的目标，轮椅与目标成30-45度，刹车，踢起脚踏板，Bobath握手重心前移站起，以健侧扶远侧轮椅，以健侧为轴心旋转，至臀对目标，缓慢坐下。
12、,穿衣：坐位，用健侧将衣服内侧冲上，衣领在前下，将患侧所对的袖口置于两腿间，将患侧套进袖口，并把袖口拉至肘关节，将领子拽向健侧，穿健侧袖子,进食：可用万能袖带或粗把勺子，带吸盘的碗等,并发症的治疗,上肢常见：肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征。,肩疼常见：盂肱关节排列不整、肩肱关节与肩胛胸壁关节运动节律丧失、肩关节粘连、肌腱袖撕裂、滑膜炎、肩部肌肉痉挛、抑郁、幻疼。常见的痛点有肩胛骨内侧缘的上角、中点、内下角、大圆肌肌腹、肩峰下痛点及喙突处痛点。治疗寻找病因进行治疗。治疗师可寻找痛点，先用拇指以肌腱走行垂直方向弹拨，再按压肌肉止端15秒，最后按肌肉走行方向理顺，多可使患者疼痛减轻。,肩关节半脱位常
13、见冈上、下肌、肩胛下肌、小圆肌、三角肌瘫痪肩周韧带松弛，失去固定作用。肩胛骨后撤下沉，关节盂方向改变。重力作用。治疗时可采用患侧负重，同时拍打以上肌肉或者肩关节屈曲90以上，肘伸展，置于篮球上（控球训练）。或者Bobath握手上举训练,肩手综合征：1交感神经受刺激后血管和皮肤腺体功能紊乱。肢体运动功能障碍，唧筒效应减弱，静脉和淋巴回流受影响。不正确的牵拉，刺激性引起水肿和疼痛。患侧输液和小的损伤。治疗首先要消肿，其次是疼痛和肢体挛缩患肢抬高（腕部上翘夹板法，受器械的限制）。向心性压缩缠扎法，此法适应面广，效果相对理想，尤其在消肿方面，配合蜡疗效果更明显。（感觉过敏倒错者，会感到疼痛，不太易接受
14、）冰水浸泡法1/3水 2/3冰（消肿，止痛，解痉作用感觉倒错患者不易接受）主动运动（避免患侧负重）,临床易忽视的问题,忽视了感觉功能的训练。全面康复是康复原则之一，脑卒中患者常伴有运动功能减退或消失、感觉功能减退或消失、植物神经功能紊乱等。但在临床工作中我发现康复训练往往只注重了运动功能的训练而忽视了感觉功能的训练。现代康复治疗技术在很大程度上依靠对躯体感受器的刺激使神经冲动传入神经中枢并产生一定量的反应，从而促进突触的再生和运动记忆的形成。如果感觉功能障碍，感受器不能有效,的感受刺激并传入神经中枢，势必使康复效果受到影响。例如正常人面部向前能站立在固定的支持面上起主导作用的是足底皮肤触、压觉
15、和踝关节的本体感觉输入，此时身体姿势的控制主要依赖于躯体感觉系统，即使去除视觉信息的输入，人体重心摆动亦无明显的增加。当足底皮肤和下肢本体感觉输入受到影响时，人体感受支持面情况的能力下降，姿势稳定性立刻会受到影响，闭目站立时身体倾斜、摇晃并容易跌倒。据调查，此类患者有脚像踩在棉花上的感觉，并且在进行站立、步行训练时对训练效果产生了很多负面影响。所以康复训练中也应把感觉功能的训练重视起来。,对脑卒中患者无论其运动功能情况如何都没给予徒手肌力评定。“中枢神经系统疾病如脑卒中、脑外伤所致的偏瘫以及脑瘫，由于受到原始反射的影响而导致痉挛和出现异常的运动模式，不能完成分离运动，因此本法不适用于中枢神经系
16、统损伤的患者”在康复训练中也的确见不到给脑卒中患者进行肌力评定，但我个人认为在脑卒中患者原始反射消失，各关节分离运动充分，运动中无代偿运动干扰的情况下可以进行徒手肌力检查，尤其是对“健侧”（现在,许多学者指出脑卒中后健侧肢体也存在运动功能障碍）的评定，因为“健侧”肢体在康复训练早期扮演了一个重要的角色，很多训练动作为保证患者的主动参与，都用“健侧”带动患侧进行训练，如上肢Bobath握手推滚筒、捡木钉、下肢患侧迈步训练等，“健侧”肢体功能情况可在一定程度上影响康复疗程。况且若对“健侧”肢体没有一个充分的了解，会使康复训练显得有些盲目。所以我们应视情况对患者进行徒手肌力检查。,忽视了躯干功能的训
17、练。运动发育学认为，人体的运动发育顺序为头、颈、躯干、然后是四肢，即从近端到远端的发育顺序，躯干的运动能力是人体整体运动功能的重要组成部分，对脑卒中患者的运动控制水平有重要作用。因此要想使患者肢体重获运动功能，躯干的异常姿势及模式等问题必须予以解决，但在康复训练中有些PT治疗师更注重的是下肢功能的训练，有些OT治疗师更注重的是上肢功能的训练，躯干的功能训练便很容易被忽视而使四肢功能的训练难以取得明显的成效。所以应当把躯干功能的训练充分重视起来。,忽视了康复档案的记录。医疗康复是一门新兴的行业，因此更需要各工作人员的艰辛付出和不断的经验总结，以提高个人的业务水平和推动康复事业的发展，这就要求工作人员对患者障碍的特征、发展变化、转归和诊疗情况等有一个系统的记录，它可以为医疗、教学、科研提供宝贵的基本资料，也可作为涉及医疗纠纷及诉讼的重要记录。所以为了更好的发展康复事业应该建立一套完整的系统的记录。,
