医院工作制度培训课件.ppt

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1、医院工作制度培训,赣榆帮扶医院,首诊负责制度,一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、辅助检查的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重症病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。,

2、五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、医务科、门诊部负责对首诊负责制度实施情况进行监督检查，发现问题及时通报和处理。 七、急诊病人首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 八、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医患纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。,三级查房制度,一、 加强三级查房制度即：住院医师查房、主治医师查房及正、副主任医师查房。提高三级查房水平。 二、 科主

3、任、主任医师或主治工程师查房时，应有住院医师、护士长和有关人同参加。科主任、主任工程师每周查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师对所管病人每日至少查房二次。主治医师以上人员查房一般安排在上午。 三、 对危重病，住院医师要做到心中有数，随时观察病情变化并及时处理。必要时向上级医师汇报，并请上级医师共同诊治病人 四、 护士长组织护理人员，每周一次检查护理质量，研究解决疑难问题。 五、 临床护士应了解所管辖病人的基本病情、治疗和各种化验的结果，并及时向医师汇报。 六、 各种查房应做好准备工作，如病历、各种检查报告单和必要检查器材等，患者的主管医师要报告简要病历、目前病情的治疗情况、提出需要解决的问

4、题，查房人可根据情况、必要的检查和病情分析要、并做出决定性的指示。,七、 查房内容： 1、 科主任查房，要解决疑难病例：审查新入院及危重病人的诊断，治疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗。 2、 抽查医嘱、病历、护理质量：进行必要的教学工作。 3、 主治医师查房，要求对所管病人系统查房，对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行了重点检查和讨论；听取医师和护士对患者的病情汇报；倾听病人的陈述；检查病历并纠正错误，检查医嘱执行情况和治疗效果，决定舆论、出、转医院事宜。 4、 住院医师查房，要重点巡视危重和疑难、待诊断、新入院、手术后病人，巡视一般病人，检查各种化验、检查报告，并分析检验结果，

5、进一步改进治疗计划，检查医嘱执行情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 5、 院领导及职能科室负责人，应有计划的定期参加科查房，了解情况，为病房解决工作中的困难和难题。 八、 及时做好三级查房登录工作。,术前病例讨论制度,术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受择期手

6、术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 （一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：,1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。 2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7.有教学、科研意义的手术； 8.部分特殊患者

7、，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 有以上情况的必须进行术前讨论。 （二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。,二、术前讨论完成的时限 科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序 （一）科内术前讨论 1参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤清

8、晰、明了。 3经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 4讨论内容包括： 进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能发生的危险、意外及相应的预防处理措施、术后并发症、处理要点及其他注意事项等。是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。,5主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 6经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的术前讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论情况记录于病历中，上级医师审阅、签字。 7夜间、节假日

9、急诊患者需要术前讨论时，由科主任或听班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。 （二）院内术前讨论 1院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由医务科或总值班通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。,2参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。 3经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意

10、见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的术前讨论记录本中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊情况记录病历中，上级医师审阅、签字。 4急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，也可请总值班人员予以协调。,三、患者病情交代问题 （一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。 （二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得

11、家属的理解，并配合治疗。 如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。,死亡病例讨论制度,一、讨论时限 （一）一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。 （二）凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。 二、参加人员 （一）一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加； （二）疑难病例或有纠纷病例，

12、由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。 三、讨论内容 讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。,四、讨论程序 （一）经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。 （二）主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 （三）其它医师发表对死亡病例的分析意见。 （四）主持人对讨论意见进行总结。 五、讨论内容简要记载于死亡病例讨论记录本中，详细内容经主治医师整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。,疑难病例讨论制度,一、疑难

13、危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。 二、病例选择：疑难病例一般是指一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者 ，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。 三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。,四、讨论方式和讨论范围： 1、全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主

14、持，全科各级人员参加。 2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。 五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。 六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到

15、有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。,七、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的疑难病例会诊讨论记录本中） 八、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。 九、病程记录 1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。 2、“讨论意见”栏

16、简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。,会诊制度,一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 二、科间会诊 （一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见 详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并

17、同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。,（二）病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽

18、快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。,三、急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 四、院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医

19、师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。,五、院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 六、外出会诊 外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的

20、人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。,七、会诊时应注意的问题 （一）会诊科应严格掌握会诊指征。 （二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或

21、借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。,重危患者抢救制度,一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但

22、对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。,五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 七、需跨

23、科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。,手术分级管理制度,为加强我院手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据医疗技术临床应用管理办法及江苏省手术分级管理规范（2010版），结合我院实际，进一步

24、规范手术分级管理制度。 一、手术分级 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）： （一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 （二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 （三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 （四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 二、手术医师分级 手术医师应依法取得医师资格证书和医师执业证书。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：,（一）住院医师 1、低年资住院医师：担任住

25、院医师3年以内。 2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。 2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 （四）主任医师 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。,（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可

26、在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。 （五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 （七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。 四、手术审批管理 建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展： (一)常规手术审批 1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。,2、特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医

27、务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。 4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

28、（三）在医师执业证书注册地点外开展手术的，需按执业医师法有关规定或医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。,（四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （五）手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质手术审批申请单、手术通知单，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。 五、手术级别范围及手术权限管理 （一）开展规定手术级别范围外手术，必须对手术科室、麻醉科及需要技术支持的相关科室的专业技术人员结构和操作能力、技术水平、设施设备条件、管理制度、操作规范、突发事件应

29、急处置和抢救预案等进行综合考评，综合考评合格，报请登记机关审核同意后方可开展。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的，应报请上一级卫生行政部门审核确定。,（二）超手术级别范围手术的审批按以下要求执行： 1、申请程序：由手术科室提出申请，医院内部进行综合考评，经医疗机构学术委员会讨论同意后，上报登记机关审核。 2、提出超范围手术申请时需提供以下材料： （1）医疗机构执业许可证原件和复印件； （2）开展新手术的可行性论证报告； （3）医院手术科室、麻醉科所需技术支持的相关科室的专业技术人员的学历、专业技术职务、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况； （4）手术操作规程、规范； （

30、5）相关专业技术人员进修、培训、学习情况； （6）是否有上级指导医师，上级指导医师的专业技术职务、开展相关手术的年限和手术例数、治疗效果等情况； （7）手术质量、安全管理制度；手术、麻醉等意外的防范措施和应急抢救预案等；,（8）近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计； （9）其他需要补充说明的资料。 （三）在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，医疗机构超越手术级别范围开展手术，应邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准后进行，术毕一周内补办书面手续。 （四）除第（五）项情形外，医师不得超过其手术权限开展手术。 六、监督管理 （一）明确各级医师手术级别范围，是规范

31、医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。 （二）执业医师在实施手术诊疗活动中违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法规的，按照有关法律、法规处罚。,处方制度,一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。 新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的

32、规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。 四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。,五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。 七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。八、药房每月对全院处方进行抽查并做

33、出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。 九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。,十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。 十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位

34、；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。 十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。 十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。 十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。,查对制度,查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、

35、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。,一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 （二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 （三）有关人员要查无菌包内

36、灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 （四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。 二、有关科室查对制度 （一）检查科室查对制度,1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，复核结果。 5.发报告，查对科别、病房。（二）血库查对制度 1.血

37、型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结 果、血瓶号、采血日期、血液质量。 3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。,（三）病理科查对制度 1收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 2制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。3发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 （四）放射线科查对制度 1检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。 2发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 （五）理疗科及针灸

38、室查对制度 1各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 4针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针,（六）特检科室查对制度 1检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。（七）药房查对制度 1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 3发药时，实行“四

39、查、一交代”： （l）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； （2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符； （3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4）查对姓名年龄； （5）交待用法及注意事项。,病历书写规范与管理制度,I、病历书写制度 一、总则 1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写

40、。 3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。 4、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。 5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。,二、病历书写基本要求 1、病历书写应按照卫生部病历书写基本规范(试行)中有关质量要求进行书写。 2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。 3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照校对符号及其用法国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。 4

41、、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。 5、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。 6、简化字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药名可用汉字、英文或拉丁文书写，不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。,7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号。 8、诊断和手术名称应按ICD一10和1CD一9一CM3手术分类的统一规定，采用中文填写(

42、个别尚无正式译名者除外)。 9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻(X时X分)。记录结束后，书写处应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。 10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。,三、门诊病历书写要求 l、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。 2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒

43、绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称。3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊相同，可不再填写诊断。 4、旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书写。5、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。,四、急诊病历书写要求 1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。 2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。 3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。 4、病历记录包括： 1)急救措施

44、及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。 2)向家属交待病情及家属的意见。 3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。 5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。,6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱 7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。 8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。 9、急诊科需妥善保存急诊病历。 五、住院病历书写要求 (一)书写时间和审阅要求 1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完成住院病历书写。 2、对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，

45、但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。 3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。,4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。 5、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审阅签字。病房无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。低年资住院医师(毕业工作两年内)书写的病历，由主治医师修改和审阅。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。 6、住院时间过长的

46、患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由进修医师或住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者者，应及时完成接收记录。,9、凡手术结束后转入ICU者，ICU经治医师应记录术后情况。在ICU治疗24小时以上患者转科时，应书写转科记录。 (二)病程记录书写要求 1、凡下了病危通知的患者，每日均应有记录；危重患者或病情变化时应随时记录，对病重患者至少2天记录一次

47、，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。 2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。 3、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括： 1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。,2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果)。 3)与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。 4)重要治疗的名称、方法、疗效以及反应重要医嘱的修改及理由的记录。 5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需

48、修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写。 7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜；膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后情况记录。 8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。 9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒绝尸解，应有相关记录。,值班、交接班、听班制度,一、医师值班交接班制度 （一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班

49、医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。 （二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 （三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 （四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。,医嘱制度,一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如

50、需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。 五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。 六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。,七、手术后和产后患