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1、精准治疗 影像先行 -影像学在结直肠癌中的应用,徐贵平,P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01,本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。,P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01,主要内容,常用影像学方法,结肠癌的影像学诊断,结直肠癌转移的影像学诊断,直肠癌的影像学诊断,主要内容,常用影像学方法,结肠癌的影像学诊断,结直肠癌转移的影像学诊断,直肠癌的影像学诊断,影像方法：规范的影像方法选择是临床诊断与治疗的前提准确性高：检出敏感性和诊断
2、特异性普世价值高：定性准确，随访方便易行，重大治疗决策分期诊断: 原发灶的评价：分期及风险度评估转移性病变的评价：方便，易行，随访度高疗效评价：目前面临的重要临床课题,结直肠癌影像诊断,中国结直肠癌诊疗规范（2017版）,X线 推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。 如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。超声 推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊断。,中国结直肠癌诊疗规范（2017版）,CT 推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于：结肠癌TNM分期诊断 阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质
3、判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果 随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移 有MRI检查禁忌证的直肠癌患者 CT评价直肠系膜筋膜（MRF）的价值有限，尤其对于低位直肠癌,MRI推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者推荐使用直肠癌MRI结构式报告（DISTANCE）,中国结直肠癌诊疗规范（2017版）,DWI显示原发灶及淋巴结,直肠癌DISTANCE报告,Radiology. 2013
4、Aug;268(2):330-44,中国结直肠癌诊疗规范（2017版）,PET-CT不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。 术前检查提示为期以上肿瘤，为推荐使用。,中国结直肠癌诊疗规范（2017版）,主要内容,常用影像学方法,结肠癌的影像学诊断,结直肠癌转移的影像学诊断,直肠癌的影像学诊断,直肠癌的影像诊断（CSCO 2017）,直肠癌影像诊断影像方法,基本策略,直肠高分辨MRI,直肠癌原发灶：基线评效随访,为常规T2WI和DWI轴位扫描方位，采用的与体轴垂直的轴位；高分辨T2WI斜轴位扫描方位，采用与肿瘤轴垂直的斜轴位高分辨T2WI斜冠位扫描方位，采
5、用与肿瘤轴平行的斜冠位,Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44,直肠癌影像诊断基线评价内容,Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44,T3a 1mm,T3b 1-5mm,T3c 5-15mm,T3d 15mm,直肠癌影像诊断基线评价内容,Annals of surgery 263, 751-760,直肠癌影像诊断风险分级,基本策略,直肠高分辨率MRI,直肠癌原发灶：基线评效随访,根据2016年ESMO直肠癌指南，局部进展期直肠癌放化疗前及手术前风险度分层：超低度风险：T1 sm1 (-2)，N0低度风险：低位T1-2; 中高位T3a (b)
6、 , N0 (or N1如果是高位), MRF阴性, EMVI阴性中等度风险：低位T2期，中高为T3c以上，N1-2期，EMVI阳性， T4a，但MRF阴性重度风险：T3且CRM阳性，T4a或b，侧方淋巴结转移。,肿瘤浸润深度5mm，EMVI，CRM，低位,Annals of oncology : 24 Suppl 6, vi81-88,直肠癌影像诊断效果评价,基本策略,直肠高分辨率MRI,直肠癌原发灶：基线评效随访,直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价标准（根据病理Mandard诊断标准，需要临床研究证据进一步证实）：mrTRG1：无明显肿瘤信号。mrTRG2：大量低信号纤维成分，少量残余肿
7、瘤信号。mrTRG3：纤维/粘液成分占约50%，中量肿瘤信号。mrTRG4：少量纤维/粘液成分，大部分为肿瘤信号。mrTRG5：肿瘤信号无变化。,体积大小，肿瘤降期，肿瘤退缩分级,Journal of clinical oncology : 29, 3753-3760,直肠癌影像诊断影像方法,基本策略,直肠高分辨率MRI,直肠癌原发灶：基线评效随访,增强CT盆腔,可选策略,筛选基线随访,盆腔MRI-全面肿瘤分期危险度分层治疗效果评价直肠内置超声-早期T1/T2分期N分期,基本策略,直肠内置超声,直肠癌原发灶：基线随访,主要内容,常用影像学方法,结肠癌的影像学诊断,结直肠癌转移的影像学诊断,直肠
8、癌的影像学诊断,结肠癌影像诊断(CSCO 2017),结肠癌影像诊断基线评价内容,基本策略,增强CT多角度重建,结肠癌原发灶：基线随访,主要内容,常用影像学方法,结肠癌的影像学诊断,结直肠癌转移的影像学诊断,直肠癌的影像学诊断,结直肠癌转移瘤诊断影像方法,增强CT胸腹盆,基本策略,结直肠癌转移瘤：基线评效随访,证据：2010 Radiology meta analyses 20y Sen：20mm 97.0% 10-20mm 72.0% 10mm16.0% 优势：快速，简单，普及，质控容易，时间效率高，诊断准确率相对较高，性价比高现状：县以上医院普及度很高，增强扫描不足，资料连续完整度不高局限
9、：脂肪肝背景下，小于10mm结节,Niekel, M.C. Radiology, 2010. 257(3): p. 674-84.Wiering, B. Ann Surg Oncol, 2007. 14(2): p. 818-26.,结直肠癌转移瘤诊断影像方法,重大决策及释疑,肝脏MRI,肝脏转移瘤：确诊定位治疗决策,证据：2016 Eur Radiology meta analyses 优势：治疗决策拐点，脂肪肝背景下，小于10mm结节，诊断准确高，肝脏细胞特异性造影剂显著提高转移瘤诊断准确性现状：图像质量不高，应用不合理，增强比例低局限：操作复杂，普及度不高，质控困难，时间效率低，肝脏特异
10、性造影剂使用率低,Eur Radio lDO I10.1007s00330-016-4250-5,提供病灶血供信息，提供病变定性信息（正常肝组织约80%的血供来自肝门静脉；肝细胞癌等恶性肿瘤血供主要来自肝动脉）,动态期成像,肝特异期成像,有功能的肝细胞摄取普美显，变“白”无功能肝病灶不摄取普美显，变“黑”肝实质/病灶对比增强，提高病灶检出率，补充定性信息,+,+,MRI肝细胞特异性造影剂Gd-EOB-DTPA显像,结直肠癌转移瘤影像诊断影像方法,证据：2016 Eur Radiology 当IOUS微泡造影发现为MDCT或MRI所漏诊的转移瘤，就可能改变手术决策。IOUS的独立敏感性还有待进一
11、步研究 优势：MDCT及肝脏MRI均不能解决时局限：操作复杂，普及度不高，质控困难现状：普及度不高,重大决策及释疑,肝脏超声造影,肝脏转移瘤：确诊定位治疗决策,Ann Surg, 2015. 262(6): p. 1086-91,结直肠癌转移瘤诊断影像方法,证据：JAMA发表的多中心临床研究显示，随机分为PET/CT和CT组，两组患者间转移瘤发现率无显著差异，因此治疗策略没有差异，中位跟踪时间为36个月，组间估计死亡率及生存期均未见显著差异。与之相似的是，系统性回顾分析30个相关研究，结果显示尚没有充分的证据支持手术切除肝脏转移瘤前常规进行PET/CT的必要性不推荐使用，仅在特殊情况下使用,重
12、大决策及释疑,PET-CT,全身转移灶：检出定位治疗决策,Moulton, C.A.JAMA, 2014. 311(18 ): 1863-1869. Brush J Health Technol Assess. 2011;15(35):1-192,结直肠癌转移瘤诊断影像方法选择,增强CT 胸腹盆,基本策略,结直肠癌转移瘤：基线评效随访,重大决策及释疑,肝脏MRI,肝脏转移瘤：确诊定位治疗决策,PET-CT,全身转移灶：检出定位治疗决策,肝脏超声造影,肝脏转移瘤：确诊定位治疗决策,胸部X线腹部超声,可选策略,基线随访,结直肠癌转移瘤诊断影像方法选择,基本策略,可选策略,方法：增强胸腹盆CT：基线
13、、随访、评效评价内容：肿瘤位置，大小，数目，密度，强化特征，治疗后密度变化，强化特征变化,增强CT不能定性诊断的转移瘤时，需改变治疗策略，如CT示转化成功需要手术时，需要继续原化疗方案或改变治疗方案时等重大决策时方法：针对于肝脏：MRI/肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，超声造影及术中超声造影 针对于全身：PET/CT评价内容：肿瘤位置，大小，数目，信号，强化特征，治疗后密度变化，强化特征变化,总 结,影像方法首选策略：直肠癌原发灶：盆腔MRI结肠癌原发灶：增强CT结直肠癌转移瘤：增强胸腹盆CT分期诊断的基础上风险度分层：直肠癌MRI ：T， N， EMVI， CRM， 在此基础上的危险度分层治疗效果评价： 需要进一步的研究,谢 谢！,
