第七章 第7节 糖尿病课件.ppt

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1、第七章 内分泌与代谢性疾病病人的护理第七节 糖尿病(diabetes mellitus, DM),袁丽四川大学华西医院,一、糖尿病的概念,由多种病因引起的，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常和继发性水、电解质代谢紊乱。 高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。,二、糖尿病的患病率,中国：1980年：0.67% 1994年：2.51% 目前：10% 患病率从80年代至90年代中期增加了56倍，估计现有糖尿病病人约9.24千万，居世界第1位。 世界： WHO（1997年）: 1.35亿，并以每年2%左右速度增 长, 目前有2亿多 。,二、糖尿病

2、的患病率,患病率增加的原因人口老化饮食结构改变长期伏案工作运动少肥胖人数增多,三、糖尿病新分型（WHO，1999）,1型糖尿病:免疫介导性、特发性2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型,四、病因与发病机制,病因：遗传因素及环境因素两大类 发病机制：不同病因导致胰岛细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。,四、病因与发病机制,1型DM发病机制 6个阶段： 第1期遗传学易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期临床糖尿病期 第6期发病多年后，胰岛B细胞功能完全破坏,四、病因与发病机制,2型DM发病机制 4个阶段

3、：遗传易感性高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗糖耐量降低（IGT)临床糖尿病,胰岛素抵抗 insulin resistance, IR,机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计 正常水平的一种现象。 2型糖尿病发病的两个基本环节：胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷,五、临床表现 -1型糖尿病,多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平 低下。对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易 出现酮症酸中毒。迟发性自身免疫性糖尿病(LADA),五、临床表现 -2型糖尿病,多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳 定，约占糖尿病总数的90%以上。血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰

4、岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。青少年起病的成年型糖尿病(MODY),五、临床表现 -代谢紊乱症群,1多尿、多饮、多食和体重减轻,多饮多食,多尿,体重减轻,2. 皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。3. 其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。,五、临床表现 -代谢紊乱症群,六、并发症,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染,慢性并发症,糖尿病视网膜病变,周围血管,神经病变,糖尿病足,大血管病变,心脏,微血管病变,糖尿病肾病,脑,六、并发症 -急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis, DKA） 高血糖高渗状态

5、（hyperglycemic hyperosmolar status, HHS） 感染 （infection）,1.糖尿病酮症酸中毒,由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。,酮体：乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮,1.糖尿病酮症酸中毒 -常见诱因,感染 胰岛素剂量不足或治疗中断 饮食不当 妊娠或分娩 创伤、手术、麻醉 疾病：急性心肌梗死、心力衰竭 精神紧张或受严重刺激,1.糖尿病酮症酸中毒 -临床表现,早期：仅有口渴、多饮、多尿、疲倦继之：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、嗜睡、呼吸加

6、深加快、呼吸有烂苹果味后期：严重脱水，皮肤干燥无弹性、眼球内陷、血压下降、甚至休克、昏迷。可因电解质紊乱及酸中毒导 致心律失常、心跳、呼吸骤 停。,1.糖尿病酮症酸中毒 -实验室检查,尿：尿糖、尿酮体强阳性，早期尿量增多， 休克、急性肾衰竭时可少尿甚至无尿。血：血糖多在16.733.3 mmol/L，有时可高达55.5 mmol/L以上血酮体常4.8 mmol/LCO2结合力 PaCO2 血pH 7.35,2.高血糖高渗状态,多见于5070岁老人，约2/3病人发病前无糖尿 病史或仅有轻症。诱因：感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾病；血液透析或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养；高

7、浓度葡萄糖治疗；某些药物使用。,2.高血糖高渗状态 -临床表现,失水加重,昏 迷,神经、 精神症状,多饮、 多尿多食不明显,2.高血糖高渗状态 -实验室检查,血糖：一般为33.366.6 mmol/L 血浆渗透压：330460 mmol/L 血钠：可达155 mmol/L 无或有轻的酮症,3.感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,六、并发症,-慢性并发症,六、并发症 -慢性并发症 糖尿病大血管

8、病变 （diabetic macroangiopathy） 糖尿病微血管病变 （diabetic microangiopathy）,冠状动脉硬化性心脏病心绞痛心衰心律不齐,1.糖尿病大血管病变 -心脏,脑缺血、脑血栓 、半身不遂,1.糖尿病大血管病变 -大脑,下肢疼痛感觉异常间歇性跛行,1.糖尿病大血管病变 -下肢,2.糖尿病微血管病变 -眼睛,视网膜病变、失明、白内障、青光眼、视力下降,主要病理改变: 基底膜硬化 最终出现：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭,2.糖尿病微血管病变 -肾脏,六、并发症 -糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）,周围神经病变：最常见自主神经病变可

9、表现为痛觉过敏、活动受限、肌无力、便秘、阳痿,六、并发症 -糖尿病足（diabetic foot，DF）,定义：糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足 。临床表现：足溃疡与坏疽。自觉症状: 冷感、酸麻、 疼痛、间歇性跛行。诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。,1.尿糖定性和定量检查 - 定性：空腹或餐后2小时尿糖性有助于DM诊断 - 24小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重 和观察治疗效果指标之一2.血糖测定 空腹血糖 糖化血红蛋白A1（GHbA1）：可反映近412 周内血糖总的水平,七、实验室及其他检查,3. 口服葡萄糖

10、耐量试验（OGTT）或（IVGTT）4.血浆胰岛素和C肽测定1型减少或不能测得，2型可正常或偏低5.其他血甘油三酯、总胆固醇可升高。有肾脏病变时， 尿常规及肾功能可呈异常。,七、实验室及其他检查,八、诊断要点,有糖尿病症状：随机血糖11.1mmol/L。 糖尿病典型症状指多尿、多饮和无法解释的体重减轻。 症状不典型者：空腹血糖 7.0mmol/L和/或OGTT中2hPG 11.1mmol/L且另一天再次证实。,糖尿病的诊断标准(WHO,1999),九、治疗要点,治疗原则长期有效控制血糖，防止或延缓慢性并发症的发生和发展，维持病人的健康水平和劳动能力。,糖尿病的血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指

11、南2010版,十、治疗及护理,十、治疗及护理 -护理评估,病史患病及治疗经过心理-社会状况 身体评估一般状态营养状况 皮肤和黏膜 眼部 神经和肌肉系统,实验室及其他检查血糖GHbA1甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 BMI、血压血肌肝、尿素氮、尿蛋白血钾、钠、氯、钙和血气分析,十、治疗及护理 -护理评估,十、治疗及护理 -护理诊断,营养失调：低于或高于机体需要量有感染的危险潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识,十、治疗及护理 -饮食治疗,饮食治疗的原则 饮食治疗的步骤制定每日总热量确定三大营养素的供给确定一日多餐饭量分配饮

12、食治疗的注意事项,饮食治疗的原则 有计划、定时、定量达到和维持 理想体重 清淡，每日食盐量少于6克 最好不饮酒 饮食均衡、合理搭配 长期坚持,1.制定每日总热量 总热量=理想体重 每公斤体重所需热卡数 确定理想体重 理想体重（Kg)=身高(cm)105 确定肥胖度超重或肥胖：标准体重10%20%体重不足及消瘦: 标准体重10%20% BMI=体重(kg)/身高2(m2) -根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量,成人每天每公斤体重所需热卡数,举例：某病人体重60kg，BMI 22，轻度体力劳动总热量=60kg 30 kcal/(kgd) =1800kcal/d,2.确定三大营养素的供给,中国

13、糖尿病防治指南 2010版,* 中国居民膳食指南,中国居民平衡膳食宝塔,油脂类25g奶100g，豆制品50g禽畜肉50100g，鱼虾类50g，蛋类2550g蔬菜类400500g，水果类100200g谷类300500g,食物等量交换表(90千卡/份),早 中 晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3,早餐,中餐,晚餐,3、确定一天多餐饭量分配,糖尿病饮食治疗的注意事项 严格定时进餐 控制总热量，严格限制各种甜食 保持大便通畅，多吃纤维素高的食物和适量水果 每周定期测量体重,十、治疗及护理 -运动治疗,运动治疗的意义 运动的方式、时间和强度 运动的原则 运动的注意事项,1.运动治疗的意义

14、,有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 减轻病人的压力和紧张情绪， 使人心情舒畅,方式：最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等。 时间：3040分钟 强度：活动时心率达到个体最大耗氧量的60% 。 简易计算法为：心率=170-年龄。,2.运动的方式、时间和强度,3.运动的原则,不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动 选择适合自己的运动方式 进行有一定耐力、持续缓慢消耗的运动 应做到循序渐进、持之以恒,4.运动的注意事项,运动前全面体检确定运动方式和运动量选择合适的运动鞋和袜运动场地要平整、安全、空气新鲜,运动时先做热身运动5 10分钟。运动过程中注意心率变

15、化。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗等不适，应立即停止运动，全面体检。运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗。运动即将结束时，再作5 10分钟的恢复整理活动。,4.运动的注意事项,其他注意事项运动时间和运动强度相对固定避免空腹运动注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部最好在运动前后各测一次血糖随身携带糖果随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，应及时处理,4.运动的注意事项,促胰岛素分泌剂：磺脲类与非磺脲类胰岛素增敏剂：双胍类与噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂：罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖,十、治疗及护理 -口服药物,1.

16、磺脲类（sulfonylureas, SUs）,代表药 - 格列苯脲、格列奇特、 格列吡嗪、 格列美脲 药理作用 - 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 - 减轻肝脏胰岛素抵抗 - 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,适应证2型糖尿病饮食、运动疗法不能控制病情者如已用胰岛素治疗，每日用量2030U对胰岛素抗药性或不敏感 用法早餐前半小时一次口服根据血糖测定结果，按治疗需要每数天增加剂量1次，或改为早、晚餐前两次服药,不良反应的观察及护理-低血糖原因：剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物。多见于肝肾功能不全和老年病人特点：不易早期察觉，持续时间长，可能在停药后仍反复发作。 -其他恶心、呕吐、

17、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等。,2.双胍类,代表药: 二甲双胍（格华止） 药理作用 - 增加外周组织对葡萄糖摄取和利用 - 抑制糖异生及糖原分解 - 改善糖代谢降低体重,不影响血清胰岛素水平 - 对血糖在正常范围者无降糖作用， - 单独应用不引起低血糖 - 与SUs合用可增强其降糖作用,适应证肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物 用法：饭中或饭后吞服 不良反应消化道反应（常见）：口干口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全者尤要注意,2.双胍类,3.胰岛素增敏剂,代表药：罗格列酮（文迪雅） 药理作用 - 增强靶组织对

18、胰岛素的敏感性， 减轻胰素岛抵抗 适应证 - 使用其他口服降糖药疗效不佳的2型糖尿病， 特别是有胰岛素抵抗的病人 用法：空腹或进餐时服用,不良反应的观察及护理头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分病人体重增加可加重水肿可引起贫血和红细胞减少,3.胰岛素增敏剂,代表药：阿卡波糖（拜糖平） 药理作用- 抑制小肠黏膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 适应证 - 可作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用 于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。 - 忌用于胃肠功能障碍者,4.葡萄糖苷酶抑制剂,用法：在进食第一口饭时服用 不良反应消化道反应：结肠部位未被吸收的碳

19、水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻低血糖：单用不引起低血糖，但与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖,4.葡萄糖苷酶抑制剂,适应证 - 1型糖尿病。 - 糖尿病伴急慢性并发症合并症者。 - 2型糖尿病病人经饮食运动口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者。,十、治疗及护理 -胰岛素注射,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素(U/mL),血糖(mg/dL),时 间,健康人胰岛素和血糖曲线,胰岛素制剂类型 -动物胰岛素 猪、牛 -人工胰岛素 U40 U100 胰岛

20、素注射部位,-臂部、腹部、大腿、臀部,十、治疗及护理 -胰岛素注射,不同胰岛素剂型的特点,常见不良反应：低血糖反应 诱因：用量较大、注射后没按时进食、活动量 增加，注射长效胰岛素者常发生于夜间。 临床表现：强烈饥饿感、头晕、心悸、多汗、 严重者昏迷，甚至死亡。,十、治疗及护理 -胰岛素注射,常见不良反应：低血糖反应 处理：一旦发生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者静注50葡萄糖液2030ml，清醒后可再进些食物，防止再昏迷。观察血糖，随时调整胰岛素用量。,十、治疗及护理 -胰岛素注射,其他不良反应 胰岛素过敏临床表现： 注射部位红肿、瘙痒、硬结或皮疹； 全身反应少见，可出现恶心、呕吐、面部浮

21、肿、 呼吸困难等。处理：每次更换注射部位；将胰岛素注射于皮下脂 肪组织的深部；注射后局部热敷;全身反应者更 换制剂；重者脱敏疗法。 注射部位皮下脂肪萎缩或增生,十、治疗及护理 -胰岛素注射,十、治疗及护理 -并发症的治疗和护理,糖尿病酮症酸中毒（DKA） 高血糖高渗状态 皮肤感染和糖尿病足,1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗,输液：抢救DKA最首要、最关键的措施胰岛素治疗- 小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh)。血糖降至13.9mmol/L时改为每34gGS加1U胰 岛素；尿酮消失后，根据病人情况调节胰岛素量。 纠正电解质、酸碱平衡紊乱。防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心衰、心律

22、失常、 脑水肿等。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）护理病情监测早期发现观察和记录神志、生命体征、出入量监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮及血气分析和电解质急救护理,2.高血糖高渗状态,治疗：与DKA相近，不同之处在于，小剂量 胰岛素用后在血糖降至16.7 mmol/L时 调整胰岛素剂量。护理： （同前）,3.皮肤感染和糖尿病足,皮肤及足部护理 保持皮肤清洁干燥 每天检查足部 促进肢体的血液循环 选择合适的鞋袜，避免足部受伤 保持足部清洁，避免感染 预防外伤,十一、健康指导,疾病预防指导 疾病知识指导 病情监测指导经常观察记录血糖水平每 36个月复查 GHbA1c每年 12次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况 用药与自我护理指导,十二、预后,为终身疾病并发大血管病变和微血管病变：可致残、致死DKA：早期和积极抢救，死亡率5%老年和已有严重慢性并发症者死亡率较高,谢谢！,