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1、,第7节 大肠癌,问题,大肠的解剖位置？大肠包括哪些节段？结肠分哪些部分？大肠有什么功能？肛门有什么功能？,解剖生理概述,解剖学知识大肠为消化道的下段，成人全长约1.5m，包括盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。结肠又分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠5部分。全程形似方框，围绕在空肠、回肠的周围。大肠外形上与小肠明显不同：口径粗(右大），肠壁薄盲肠和结肠还具有3种特征性结构：结肠带：肠表面，沿综轴走向；结肠袋：由肠壁上的横沟隔成囊状；肠脂垂：结肠带附近浆膜下脂肪聚集成脂肪突,解剖生理概述,生理学知识吸收少量的水、无机盐和部分维生素。润滑粪便，使粪便易于下行，保护黏膜，防止肠壁机械损伤，免遭细
2、菌侵蚀。杯状细胞分泌的粘液能润滑粪便，保护肠粘膜；大肠液呈碱性（pH8.38.4）结肠分泌碳酸氢盐；大肠细菌能合成人体必需的某些维生素，如硫胺素、核黄素及叶酸等B族维生素和维生素K。,一、大肠癌概述,（一）大肠癌的概念：大肠癌包括：结肠癌直肠癌（肛管癌）,流行病学特点,发病率：在我国，大肠癌属最常见的消化道恶性肿瘤之一。目前统计，其发病率居各类肿瘤的首位，既往统计肺癌首位，胃癌次之，大肠癌第3。年龄性别差异：目前发现，其发病年龄趋老年化（50至70岁多发），男:女=1.65:1。好发部位：好发于直肠与乙状结肠交界。发病率由高到低依次为：直肠乙状结肠盲肠 升结肠 降结肠横结肠其中，直肠癌约占40
3、%，乙状结肠癌占 20-25%近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。,（二）病理,1、结肠癌的病因目前，大肠癌的病因尚不是很明确。一般认为，其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。,病理,结肠癌的病因归纳起来，可能与以下因素有关：遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤癌前病变：肠道腺瘤（直肠家族性乳头状腺瘤、家族性结肠息肉病等），溃疡性结肠炎，克罗恩病饮食结构：高脂肪少纤维素饮食其他因素：如血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等。,相关知识,家族性结肠息肉病属于腺瘤性息肉综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病。常常伴口唇及周围皮肤，口腔黏膜及手指特殊色素斑或色素沉着。（嘴唇黑）克罗恩病
4、是炎症性肠病（IBD）中的一种；另外一种是慢性非特异性溃疡性结肠炎。,2、病理学分型,（1）大体分型：肿块型：又称为菜花型、软癌向肠腔内生长，瘤体大，半球或球状隆起（菜花样），易溃烂出血并继发感染、坏死。该型分化高，侵润性小，生长慢，转移晚，好发右半结肠。浸润型：又称为缩窄型、硬癌环绕肠壁粘膜下侵润生长，质地较硬，易致肠腔环形缩窄和梗阻。该型分化低，恶性程度高，转移早，好发右半结肠以远的大肠（左半）溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长及肠管外周浸润，早期即可出现溃疡，中央凹陷,底部深陷，边缘隆起。为结肠癌中最常见类型，分化低、转移早，好发于左半结肠和直肠。,肿块型 浸润型 溃疡型,大体病理分型,病理分型
5、,（2）组织细胞学分型腺癌：高、中、低分化，乳头状 粘液腺癌：预后较腺癌差未分化癌：预后最差其它：腺鳞癌，鳞状细胞癌其中，腺癌最常见,病理,3、浸润转移途径（1）直接浸润：（2）淋巴转移：主要途径。由结肠上结肠旁结肠系膜血管系膜根部（3）血行转移：发生晚肝、肺、骨（4）腹腔内种植,（三）大肠癌的临床表现,早期无症状或不明显，仅感不适、消化不良、大便潜血等。随着癌肿发展，症状逐渐出现，表现为:大便习惯改变腹痛便血腹部包块肠梗阻伴或不伴贫血、发热和消瘦等全身症状。肿瘤因转移、浸润可引起受累器官的改变。,临床表现,不同的发病部位，其临床表现不同:1、结肠癌：早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、腹胀、
6、进行性消瘦、贫血。晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性肠梗阻、腹水。2、直肠癌：典型的临床表现是大便变形、变细，血便，梗阻；直肠指检扪及肿块摸到菜花。,（四）大肠癌的治疗,以手术切除为主的综合治疗方案：手术+辅助化学治疗或放射治疗。其中，手术是癌根治性治疗的基础IIII期患者：根治性切除+区域淋巴结清扫IV期患者：出现梗阻、严重出血时，无法或暂时无法完成，或已无意义行根治性手术，为缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量，延长生命。可予姑息治疗：姑息性切除或造瘘（人工肛门）,1、结肠癌IIII期患者：结肠癌根治性切除+区域淋巴结清扫同时，根据癌肿部位确定根治切除术方式及范围：左半结肠切除、右半结肠切除，
7、横结肠切除，乙状结肠切除。若出现急性梗阻先造瘘-择期根治手术术前准备：改善全身情况+特殊肠道准备,结肠癌根治手术,2、直肠癌IIII期患者：癌肿根治性切除+盆腔淋巴结清扫其中II、III期患者：术前行放射、化学治疗，缩小肿瘤，降低局部肿瘤期别，再行根治性术。直肠癌根治常用手术方式： Miles手术、 Dixon手术、Hartmann手术及Bacon术（拖出式直肠切除，已少用）目前，有传统手术和腹腔镜下根治术直肠手术较结肠难，能否保肛又是很现实的难题。吻合器的使用解决了许多低位患者无法保肛的问题。,直肠癌根治常用手术方式：,（1）Miles手术（会阴联合直肠癌根治术)：原则上适用于腹膜返折以下（
8、现5cm内 ）直肠癌；缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。（2）Dixon手术(经腹直肠癌切除术)：适用于腹膜返折以上（癌下缘距肛缘5cm以上）的直肠癌。保留正常肛门（3）Hartmann手术（经腹直肠癌切除+近端造口+远端封闭): 适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的患者，尤其是高龄患者。术后肛门留置肛管,直肠癌根治术图解,Miles手术：适用于距肛门5cm以下直肠癌,骶前引流管,人工肛门,人工肛门放大视图,直肠癌根治术图解,Dixon术：适用于距肛门5cm以上直肠癌保留正常肛门,Hartmann术 Bacon术,患者男性，41岁，于2014年10月3日入院。入院诊断：直肠癌
9、。拟于10月10日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。,术程顺利，留置胃肠减压管、腹腔引流管、尿管各1根、骶前引流管2根，镇痛泵一个。14:20,病人安返病房。查：生命体征正常，神志清醒，诉切口痛，咽痛，口干不适。予持续胃肠减压、禁食、补液、抗生素及支持治疗。术后第3日，结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；该怎么办？,病例资料,护理评估：,护理评估,术前评估1、健康史和相关因素（一般资料、家族史、既往史或手术治疗史）。2、身体状况：病人大便习惯改变、腹痛、腹胀，血便，病人全身营养状况，有无消瘦、贫血。3心理和社会支持状况术后评估1康复状况：生命体征，营养状况，伤口、引流情况
10、，出血、感染、造口，吻合口瘘等并发症2心理和认知状况,二、护理评估,（一）健康史年龄、性别；饮食结构；家族病史；既往有无大肠息肉、溃疡性结肠炎病史。,（二）身体状况（临床表现和检查）,1、结肠癌临床表现（1）排便习惯和粪便性状改变：常为首发症状。大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿致部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。（2）腹痛：早期症状疼痛部位不明确，为持续隐痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈。,（3）腹部肿块： 多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明显压痛。（4）肠梗阻：属晚期症状，属低位、慢性、不完全性梗阻。有肠梗阻表现。（5）全身症状： 因长期慢性失血
11、、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质。,右半结肠癌的特点：乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。右下腹有时可触到包块。（全身中毒症状重+腹部肿块）左半结肠癌的特点：早期：大便习惯及性质改变，便秘、腹泻交替，大便带血。低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘（梗阻出现早，血便和大便习惯及性质改变更明显）,表现差异的原因,右半结肠癌：中毒症状和腹部肿块为主。右半结肠肠腔较宽大，血运及淋巴丰富，吸收能力强；该部癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血和感染中毒 全身中毒症状和腹部包块为主。内容物较稀（液状）梗阻较少发生左半结肠癌：梗阻和便秘腹泻便血为
12、主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便粘稠成形该部癌肿多为侵润型癌，易致肠腔环状狭窄较早出现肠梗阻症状，甚至急性梗阻。,2、直肠癌的临床表现早期症状不明显，容易被忽视。随肿块增大、溃疡或感染，症状才明显。特点：多为肿块型或浸润型，易梗阻，里急后重现象明显，常被误诊为痢疾。,直肠癌具体表现,（1）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠所致大便习惯改变，腹泻，里急后重排便不适与不尽感，肛门下坠感（2）癌肿破溃感染症状：癌肿破溃所致表现为粘液血便（便中带血及粘液）、脓血便血便是直肠癌最常见症状（3）肠腔狭窄症状：癌肿致肠管狭窄引起大便变形、变细，大便困难肠梗阻阵发性腹痛、腹胀及肠鸣音亢进,具体表现,（4）晚期转移表现：
13、贫血、消瘦、肝大、黄疸、腹水、低热等恶病质表现。下腹痛梗阻等会阴部疼痛侵犯骶前神经尿频、尿痛侵犯前列腺、膀胱（5）直肠指检：是诊断直肠癌最主要的方法7080患者可触及菜花样肿块据此可确诊简单易行，但常被忽视,3、辅助检查：,内镜检查是诊断结肠癌及高位直肠癌最有效最可靠的方法，可以发现早期病变。大便潜血检查：初筛手段活体组织检查：对大肠癌的确诊及对病变进行鉴别诊断有决定性意义，尤其是早期癌和息肉癌变；脱落细胞学检查：准确性高，取材繁琐，不易获得满意的标本，临床应用少。内镜检查：直肠镜（及肛窥）、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断结肠癌的最有效方法。影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检查及
14、B超、CT等；血清肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）。,纤维结肠镜检,二、护理评估,（三）心理状况首先病人的心态是焦虑、恐惧甚至绝望，内心向医务人员喊“救命”。不能保留肛门形象难以接受自卑失望，生活不方便焦虑、抑郁、愤怒未必能够保肛矛盾、焦虑，哀求家属面对巨额手术及其它治疗费用和对治疗效果的怀疑，甚至可能还会退缩,三、护理问题,恐惧/焦虑: 与对癌症、手术的恐惧及担心愈后有关。知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。疼痛 ：与癌症侵蚀及手术创伤有关。营养失调：与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有关。排便异常：与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直肠有关。潜在的并发症：出血、感染等。自我形象紊乱：与腹部
15、结肠造口的建立、排便途径改变有关。,四、护理措施,（一）术前护理1、一般护理：给患者予“三高两低”饮食：高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、低纤维素饮食目的：改善病人营养 减少成形的粪便属于胃肠道准备的一部分2、病情观察：观察病人生命体征、腹痛、腹胀及排便情况注意有无缺水、出血及肠梗阻征象,护理措施,3、术前一般准备（常规）：术前备皮范围要求：会阴+腹部麻醉药物皮试手术日晨留置胃管手术日晨留置导尿管（经会阴除外）女性患者：术前连续3天行阴道冲洗术前用药：术前30min静脉给予抗生素术中药物准备：抗生素、化疗药（有些要求）,护理措施术前护理,4、术前肠道准备目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹
16、腔内和切口的感染。方法：传统肠道准备全肠道灌洗 口服甘露醇,术前护理肠道准备,（1）传统肠道准备控制饮食：术前3天进流质口服药物：术前连续3d口服肠道不吸收的抗生素：甲哨唑、新霉素同时加服Vit.K：补充因肠道细菌失调所致的Vit.K不足清洁肠道：术前23日连续口服缓泻剂术前晚及术日晨各进行清洁灌肠1次,术前护理肠道准备（2）全肠道灌洗,短时间内，让病人口服大量的37平衡盐液，造成容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。术前1214h内，口服37的等渗液6L。等渗液由氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制，可加抗生素；全过程持续时间为34h；开始速度可达23l/h，排便后逐渐减至11.5l/h至病人排出粪
17、便呈无渣、清水样为止。注意监测病人心肺功能。年老体弱、心肾功能不全者禁用。胡万林非法行医致死案例,术前护理肠道准备,（3）口服甘露醇法术前1天午餐后0.52h内：口服甘露醇250ml之后：口服5%GNS溶液10001500ml/h病人腹泻快速清洁肠道注意：甘露醇被肠菌分解产生的气体，遇到电刀会爆炸心肾功能不全者须慎用,护理措施术前护理,5、心理护理：主要是让患者明白术后将可能需要长期带粪袋有心理准备接受与适应-人工肛门,（二）术后护理,1、一般护理（1）体位：去枕平卧位 ，6h病情平稳后改半坐卧位。（2）饮食：禁食、胃肠减压，胃肠功能恢复后拔胃管，开始流质饮食，逐渐过渡，2周后软食。（3）尿管
18、护理： Miles术后留置尿管到会阴切口愈合，并按常规护理尿管，术后5-7天起夹管定期开放（4-6h/次），训练膀胱，预防拔除尿管后无法排尿。 其它术式：如无特殊，术后第1-2天即可拔除,护理措施术后护理,2、病情观察（1）生命体征、神志、尿量的观察记录。（2）引流管观察：腹腔引流管及骶前引流管引流液性质和量。（3）腹部切口观察：是否被造瘘口流出液（粪）污染，是否有出血、感染甚至瘘。（4）Miles术后患者人工肛门观察：早期松紧度、血运，预防坏死；后期狭窄，防梗阻。（5）Miles术后会阴部切口观察：是否污染、出血甚至感染,护理措施术后护理,3、治疗配合（1）Miles术后会阴部切口护理： 会
19、阴部切口空隙（腔）愈合前，其中渗血渗液，需以骶前引流管引流，才不易感染。因此需要注意以下几点：骶前引流管：维持其负压适度且通畅，观察并记录颜色和量，发现异常，及时报告术后5-7天拔除骶前引流管拔管后，5ppm的PP粉溶液坐浴，Bid，直至愈合输液、抗感染的护理,（2）Miles术后人工肛门的护理,以手术膜将腹部切口与人工肛门隔开，防止污染导致感染术后2-3天造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。开放后：扩肛 qd防狭窄、梗阻。一次性接粪袋盛装1/3量即更换、清洗。保持周围皮肤清洁干燥，防止潮湿、破损和感染的发生，可涂氧化锌软膏保护。开放造口后，
20、病人应取患侧卧位。周围皮肤用塑料薄膜隔开，防止造口流出物污染周围皮肤。及时用肥皂液或洗必泰液清洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外翻的肠粘膜,人造肛门袋使用注意事项,（1）选择合适大小的肛门袋。根据造口大小，选择肛门袋的口径大小。（2）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出现缝隙，可以用弹性绷带进行固定。粘帖时注意让病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。（3）更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏保护，减少刺激，防止出现糜烂、炎症等。（4）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，可以备34个肛门袋以便于使用。（5）教会病人及其家属使用肛门袋,4、心理护理 安慰病人，鼓励病人说出自身感受
21、。在更换造口袋时注意用屏风遮挡，保护病人隐私及减少对周围病人不良刺激。,各地造口人联谊活动,5、饮食指导 注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但也须控制过多粗纤维食物的摄入。,（三）健康教育,1、保持良好的饮食习惯，多进食果蔬、富含粗纤维食物。正确认识癌前病变、积极治疗。2、有家族病史者，应积极定期体检筛查。3、造口病人，出院后应提高自理能力，积极预防造口狭窄等并发症：戴指套自行扩肛，每12周1次，坚持23月；人工肛门，每日定期灌水训练；饮食需注意预防便秘、腹胀、腹泻等情况发生。4、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。5、定期复查。,直肠癌根治术切除范围,Miles手术,适用于距肛门5cm以下的直肠癌,Dixon手术,适用于距肛门5cm以上的直肠癌,直肠癌根治术（Miles）,直肠癌手术过程,在左下腹壁做瘘造口,从造瘘口拉出结肠断端,人工肛门术中,人工肛门,人工肛门放大视图,保护腹壁切口,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口。,扩 肛,为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次510钟，持续23月 。,.,人工肛袋的使用,根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大11.5mm。撕去粘胶保护纸。与造口周围皮肤粘贴紧密。,人工肛袋的使用,按压固定,
