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1、第三章 循环系统疾病病人的护理 第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理,教学目的,通过学习冠心病的相关知识，掌握冠心病病人的护理评估及护理措施和心肌梗塞的心电图及实验室检查。,教学要求,掌握：冠心病、心绞痛、心肌梗塞的概念。掌握：心绞痛、心肌梗死病人的身体状况及治疗 原则。掌握：为冠心病病人进行健康指导；应用护理程 序对心绞痛、心肌梗死病人实施整体护理。熟悉：冠心病的病因、临床分型及心电图特点。,定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，与冠状动脉功能性改变（痉挛）所致者统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,Coronary Ath
2、erosclerotic Heart Disease,概 述,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方南方男性女性脑力劳动体力劳动住院率、患病率,流行病学,病因,1.年龄和性别2.血脂异常3.高血压4.吸烟5.糖尿病和糖耐量的异常6.肥胖7.其他因素,病因与发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,临床分型,无症状型冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS,不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死冠心病猝死,包括：,主要内容,心绞
3、痛心肌梗死,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛,病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点,（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris,是在冠状动脉狭窄或部分阻塞的基础上，由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。,稳定型心绞痛,病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛； 诱因 劳累情绪激动饱食 受寒阴雨天气、吸烟等,劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 吸烟,常见诱因,临床表现,症状,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,心 绞 痛,临床表现
4、,部位,胸骨体中、上段之后，或心前区，常有放射痛,发作性胸痛,心 绞 痛,性质,临床表现,心 绞 痛,诱因,疼痛发生于当时,临床表现,心 绞 痛,持续时间：,持续35分钟,不超过15分钟,临床表现,缓解方式：,休息、停止活动,舌下含服硝酸甘油,数天一次/一日多次,体 征,病人面色苍白、出冷汗心率增快、血压升高可闻及短暂收缩期杂音,临床表现,心 绞 痛,实验室及其他检查,心电图放射性核素检查冠状动脉造影,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测心电图负荷试验,心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低）负荷试验：诱发缺血，持续2分钟动态：,实验室及其他检查,实验室检查-ECG,V4、V
5、5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,心电图负荷试验,运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动,心电图连续监测,即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。,将心电图ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。,心 绞 痛,心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其他,相关检查,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验Holter冠状动脉造影,年龄和存在的冠心病危险因素,根据典型的
6、发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,治疗要点,原则： 改善冠脉血供 减轻心肌氧耗 目标： 缓解急性发作 预防再发作,治疗措施 发作时 缓解期 经皮冠状动脉介入治疗 外科治疗 运动锻炼疗法,发作时治疗：休息：发作时立即休息，给予吸氧药物治疗：作用快，疗效高,心 绞 痛,硝酸甘油：12min内显效硝酸异山梨酯：25min显效,用法：舌下含化,扩张周围血管，减轻心脏负荷,扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量,缓解期治疗：药物治疗,心 绞 痛,硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、硝酸甘油受体拮抗剂：美托洛尔钙通道
7、阻滞剂：维拉帕米、硝 苯地平缓释剂,抗血小板药物：阿司匹林中医中药治疗：活血化瘀药物,缓解期治疗：非药物治疗,心 绞 痛, 运动：有氧运动30分钟/天。 血管重建治疗：增强型体外反搏治疗：,二、急性心肌梗死,病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点,护理评估常用护理诊断/问题目标护理措施及依据评价其他护理诊断/问题健康指导,心肌梗死,定义,冠状动脉病变的基础上发生冠脉供血急剧减少或中断使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死,心肌梗死,病因及发病机制、病理,诱因,病因及发病机制、病理,病因及发病机制、病理,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1、晨起6-12时易发生出血或血管持
8、续痉挛，使冠状动脉张力增高。2、在饱餐，特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加。3、重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力大便时，左心室负荷明显加重。4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,心肌梗死,临床表现先兆,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出：心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,心肌梗死,疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压、休克心衰,临床表现症状,临床表现,疼痛：最早、最突出的症状 部位、性质与心绞痛相似 程度更剧烈，常伴烦燥不
9、安、大汗、恐惧及濒死感 持续时间长，数小时或数天 休息或含服硝酸甘油不能缓解 部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊 少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰。,临床表现,全身症状：坏死物质吸收引起 疼痛发生后24-48h出现 发热，升高至38左右，很少超过39 ； 白细胞增高； 血沉增快；,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、反应迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。,临床表现,低血压
10、和休克,主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,临床表现,心力衰竭,心肌梗死,心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱，心包摩擦音,临床表现体征,临床表现并发症,心肌梗死,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂:少见栓塞：心室附壁血栓、下肢静脉血栓心室壁瘤：局部有反常搏动，ST段持续性抬高心肌梗死后综合征,实验室及其他检查,心电图,特征性改变,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST段明显抬高呈弓背
11、向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段压低和T波直立并增高,动态性改变,在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,ST段抬高 AMI,动态性改变,数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,动态性改变,如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,ST段抬高 AMI,动态性改变,ST段抬高 AMI,数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改
12、变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,ST段抬高性AMI的定位诊断,、 aVF,下壁,、aVL,高侧壁,前间壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死,II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死,V1V3导联 急性前壁心肌梗死,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死,实验室检查,血液检查血清心肌坏死标志物增高,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448
13、h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h,超声心动图,放射性核素检查,心肌梗死,治疗护理要点,原则早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症,心肌梗死,治疗护理要点,一般治疗和监护解除疼痛心肌再灌注消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,【治疗要点】,（一）一般治疗：1、休息：未灌注前绝对卧床休息，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜）3、心电监护：血压、呼吸，血流动力学4、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始5、预防便秘：缓泻剂保持大
14、便通畅,【治疗要点】,（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射 必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、轻度疼痛者可用可待因或罂粟碱。3、硝酸甘油含服或静脉滴注，注意心率增快和BP下降4、必要时行心肌再灌注疗法及时有效地解除疼痛,【治疗要点】,（三）再灌注心肌：起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善（四）消除心律失常：须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死；（五）控制休克（六）治疗心力衰竭：心梗发生后24h内应尽量避免使用
15、洋地黄（可引起室性心律失常）1、溶栓疗法：,（七）其他治疗：1、抗凝和抗血小板聚集：无禁忌证者，口服水溶性阿司匹林 2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，ACEI：3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛素812u加入10%GS 500ml中静滴。 714日为一疗程，减少心律失常,【治疗要点】,案例资料,情境一 詹先生,68岁,今晚8时看电视时,突感左胸紧束样疼痛,呈持续性,放射到两肩部及上肢。立即吸入亚硝酸异戊酯、舌下含化硝酸甘油不能缓解。10时急诊入院,初步诊断为“急性心肌梗死”。 护士首先应该做什么?如何进行护理评估?,情境二 护士立即将詹先生边送入冠心病监护室,边告知医生,安置病人绝对卧床休息,进
16、行心电监护,连续观察心电图(ECG)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(Bp),建立静脉通道。遵医嘱鼻导管吸氧3L/分、给予吗啡5mg皮下注射等,胸痛稍缓解。 病情稳定后进一步评估发现,詹先生胸痛时伴恶心、呕吐一次,吐出晚餐食物,腹胀痛,大便一次。10年前被诊断为“无症状性冠心病”,1年前偶有登楼时胸部不适,休息后缓解,半年前查有“高脂血症”,未经常服药。无高血压及糖尿病史。吸烟史30年,至今未戒。喜高脂、高盐饮食。工作忙,很少锻炼。性格外向、急躁。其妻2周前死于车祸,甚为悲痛。有一儿一女,现住女儿家,儿子在国外工作。,案例资料,T36.5、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、
17、身高162cm、体重70kg。神志清楚,痛苦面容,呻吟,唇轻度紫绀。左下肺散在湿啰音。心界不大,第一心音减弱。詹先生看见医生、护士为了他一个人忙碌,表现出恐惧且不时打听自己患的是什么病。 请问还需要对詹先生进行哪些评估?能初步提出哪些护理诊断/医护合作解决的问题?能为病人提供哪些帮助?,案例资料,护理诊断,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关3.恐惧 与心绞痛反复发作、濒死感、监护室环境及担心预后等有关4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死5.知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识,护理目标,1.病人胸痛逐渐减轻或消失。 2.病人活动能力和耐力逐
18、渐增强。 3.病人情绪逐渐稳定，能够配合治疗。 4.病人未发生并发症，或并发症及时发现并得到及时处理。5.病人能复述疾病相关知识，主动参与制定康复计划。,护 理 措 施,（一）一般护理,1、疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。2、必要时吸氧。3、给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。4、保持排便通畅，避免用力排便。,（二）病情观察,注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、心源性休克、心衰等。,（三）用药护理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效
19、。不起效者可重复使用；发作频繁者，给予硝酸甘油静滴，控制滴速，告知病人及家属不可擅自调节滴速；监测血压硝酸甘油主要有头痛、头晕，心动过速、心悸，面部潮红等不良反应。,（三）用药护理,受体拮抗剂：体位性低血压；避免突然停药；监测血压、心率；低血压、支气管哮喘、心动过缓者不宜使用溶栓治疗： 1.溶栓前准备：有无禁忌症，协助医生做好溶栓前检查 2.观察溶栓药物不良反应：过敏反应、低血压、出血 3.判断溶栓效果,护理措施,判断溶栓治疗是否成功： 胸痛2h内基本消失。 心电图ST段于2h内回降大于50%。 2h内出现再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。,情境三 詹先生经及时抢救
20、、综合治疗和精心护理,住院4周后,胸部疼痛消失,上下楼梯不感心悸、气急等,情绪稳定,生活能自理,饮食结构适当,生命体征正常,准备出院。 应向他及亲属如何进行健康教育。,案例资料,健康教育,1.注意休息,避免精神紧张和劳累。2.告诉詹先生应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、丰富维生素饮食(蔬菜、含糖量较低的水果),保持大便通畅。3.指导詹先生调整生活方式,缓和工作压力,保证充足睡眠,明确活动强度、活动量,能列举活动的限制,促使心脏尽早、充分恢复；吸烟者戒烟。4. 让詹先生明确精神紧张和情绪波动对疾病发生的重要性,从而使病人遇事冷静,保持情绪稳定,树立战胜疾病信心及防止疾病再复发。5.
21、指导詹先生认识并防治与冠心病有关的危险因素。6.病人洗澡时应告诉亲属,不宜在饱餐后或饥饿时进行,水温要适宜、勿过冷过热,时间不宜过长,门不要上锁,以防发生意外。,评价,病人疼痛症状减轻或消失。知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。,评价,能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。,思考题,1.下列哪项不是反应心肌梗死的指标 CA.血清肌凝蛋白轻链降低B.肌红蛋白C.肌钙蛋白I增高D.肌钙蛋白T增高2.典型心绞痛较少发生于 AA.卧床时 B.寒冷时C.情绪激动时 D.饱餐时,思考题,3.控制典型心绞痛发作的首选药物是 BA.阿托品 B.硝酸甘油C.普奈洛尔 D.阿司匹林4.心肌梗死最早出现最突出的临床表现是 DA.心律失常 B.恶心呕吐C.心源性休克 D.心前区剧烈疼痛,谢谢！,
