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1、第三章局部血液循环障碍,病理学教研室刘鲁英,2014年03月,局部血液循环,量,质,壁,第一节 充血和淤血,局部组织血管内血液含量增多,一、动脉性充血（hyperemia）,器官或组织因动脉输入血量增多而发生的充血,主动性充血,生理性充血,病理性充血,1、炎症性充血,2、减压后充血,害羞、生气、饱食,充血的病理变化,【大体观察】体积增大、颜色鲜红、温度升高,【镜下观察】局部细动脉及毛细血管扩张充血,充血的后果,炎症性充血有助于血管中液体和细胞成分的渗出，有积极的防御作用,【利】,【弊】,病变血管,二、淤血,器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液瘀积于小静脉和毛细血管内，又称静脉性充血。,被动性充
2、血局部全身,（一）原因,静脉受压肿瘤、妊娠、肠疝嵌顿、肠套叠、肠扭转、肝硬化静脉腔阻塞血栓形成、栓子心力衰竭左心衰竭时，肺静脉压增高，造成肺淤血右心衰竭时，引起全身淤血,（二）病理变化,【大体观察】受累器官体积增大，被膜紧张，颜色暗红，温度降低切面：湿润、血液量多,【镜下观察】组织内细静脉、毛细血管扩张，充满血液，有时伴有周围组织水肿,（三）后果,淤血性水肿、漏出性出血-含铁血黄素沉积实质细胞变性、萎缩、甚至发生坏死慢性淤血，间质纤维组织增生-淤血性硬化侧支循环建立-静脉曲张,（四）肺淤血,【镜下观察】肺泡壁毛细血管扩张，肺泡壁变厚可伴肺泡间隔水肿，部分肺泡腔内充满水肿液及出血【大体观察】肺体
3、积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体【临床表现】气促、缺氧、发绀，咳出大量浆液性粉红色泡沫痰等,急性肺淤血,慢性肺淤血,【镜下观察】间质纤维组织增生-肺泡壁变厚；肺泡腔内出现-心衰细胞心衰细胞：含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞,【大体观察】肺褐色硬化,（五）肝淤血,急性肝淤血,【镜下观察】小叶中央静脉和肝窦扩张充满红细胞严重时小叶中央肝细胞萎缩、坏死【大体观察】肝脏体积增大，呈暗红色,慢性肝淤血,【镜下观察】肝小叶中央肝窦高度扩张、淤血、出血肝细胞萎缩，甚至坏死消失肝小叶周边部肝细胞脂肪变性-靠近肝小动脉，缺氧程度较轻,【大体观察】槟榔肝（nutmeg liver）,长期慢性肝淤血,【镜下观
4、察】肝小叶中央肝细胞萎缩消失，网状纤维塌陷后胶原化，肝窦旁的贮脂细胞（Ito cells）增生，合成胶原纤维增多，加上汇管区纤维结缔组织的增生，致使整个肝脏的间质纤维组织增多【大体观察】淤血性肝硬化,第二节 出血,hemorrhage-血液从血管或心腔逸出,一、病因和发病机制,（一）破裂性出血,血管机械性损伤-割伤、刺伤、弹伤血管壁或心脏病变-心肌梗死、动脉瘤血管壁周围病变侵蚀-溃疡、结核等静脉破裂-肝硬化食管下静脉破裂毛细血管破裂-组织损伤等,（二）漏出性出血,毛细血管和毛细血管后静脉通透性增加，血液经扩大的血管内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出于血管外，称为漏出性出血,血管损害-缺氧、中毒、感
5、染维生素C缺乏血小板减少或血小板功能障碍凝血因子缺乏-常见血友病和肝脏病,二、病理变化,内出血：发生于体内-积血和血肿外出血：发生于体表、黏膜表面-鼻衄-咯血-呕血-便血-尿血-瘀点、瘀斑、紫癜,【大体观察】新鲜出血呈红色，陈旧性出血呈棕黄色【镜下观察】出血的组织内可见红细胞、巨噬细胞， 巨噬细胞内可见红细胞和含铁血黄素组织内有游离的含铁血黄素,三、后果,出血对机体的影响取决于：出血的类型出血的量出血的速度出血的部位,第三节 血栓形成,Thrombosis 血栓形成，在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成份凝集形成固体质块的过程Thrombus血栓,形成的固体质块,一、血栓形成的
6、条件和机制,血小板活化,凝血因子激活,心血管内皮细胞损伤血流状态改变血液凝固性增加,血液凝固,33,（一）心血管内皮细胞的损伤,34,内皮细胞抗凝作用促凝作用,心血管内膜的损伤血栓形成的最重要和最常见的原因,内皮细胞损伤,内皮下胶原暴露,激活血小板和凝血因子,内源性凝血,释放组织因子,激活凝血因子,外源性凝血,血小板活化,血小板粘集堆进一步增大、收缩，变为不可逆性血小板融合团块，成为血栓形成的起始点,【常见疾病】风湿性和感染性心内膜炎心肌梗死区的心内膜严重动脉粥样硬化斑块溃疡创伤性或炎症性动静脉损伤部位缺氧、休克、败血症和细菌毒素引起全身广泛的内皮损伤-DIC,37,（二）血流状态的改变,轴流
7、,【常见疾病】静脉血栓心力衰竭、久病和术后卧床患者，下肢深静脉和盆腔静脉血栓大隐静脉曲张的静脉内血栓动脉血栓二尖瓣狭窄时的左心房动脉瘤内血管分支处,静脉比动脉发生血栓多,静脉血栓多见的原因静脉内有静脉瓣，静脉瓣膜处的血流不但缓慢，而且出现漩涡，因而静脉血栓形成常以瓣膜处为起始点；静脉不似动脉那样随心搏动而舒张，其血流有时甚至可出现短暂的停滞；静脉壁较薄，容易受压；血流通过毛细血管到达静脉后，血液的粘性有所增加,（三）血液凝固性增加,血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低，导致血液的高凝状态,遗传性高凝状态主要是第因子基因突变获得性高凝状态广泛转移的晚期恶性肿瘤，癌细胞释放出促凝
8、因子严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后导致大失血-血液浓缩妊娠高血压综合征、高脂血症、冠状动脉粥样硬化、吸烟和肥胖症等,完整的血栓分三部分起始部（头部）-白色 【白头】躯干部（体部）-红白相间【花身】结束部（尾部）-红色 【红尾巴】,二、血栓形成的过程,白头,花身,红尾巴,三、血栓的类型和形态,白色血栓混合血栓红色血栓透明血栓,1、白色血栓（血小板血栓）,47,心瓣膜闭锁缘上的白色血栓,【镜下观察】血小板-珊瑚状小梁白细胞-位于血小板小梁边缘纤维素-形成网眼,【大体观察】层状血栓-粗糙干燥圆柱状，与血管壁粘连，有时可辨认出灰白色与红褐色相间的条纹状结构,2、混合血栓,【大体观察】球形血栓-发
9、生于左心房内的血栓，由于心房的收缩和舒张，混合血栓呈球状,二尖瓣狭窄,室壁瘤,混合血栓,【镜下观察】血小板-珊瑚状小梁白细胞-位于血小板小梁边缘纤维素-形成网眼多量红细胞-网眼内,3、红色血栓,死后血凝块,静脉内血栓,【镜下观察】与凝血过程相似，全血凝固纤维蛋白网眼内充满血细胞，其细胞比例与正常血液相似，绝大多数为红细胞和呈均匀分布的少量白细胞,4、透明血栓,毛细血管内,纤维蛋白,弥漫性血管内凝血（DIC）,四、血栓的结局,软化、溶解、吸收小血栓：溶解、吸收大血栓：软化、脱落-栓塞机化、再通钙化,63,血栓机化和再通模式图,冠状动脉血栓形成并钙化,五、血栓对机体的影响,阻塞血管栓塞（见第四节）
10、心瓣膜变形广泛性出血,利,弊,堵塞裂口、止血阻遏细菌扩散加固管壁,部位、大小、类型、程度、有无侧枝循环建立,第四节 栓塞,Embolism 在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。Embolus阻塞血管的异常物质称为栓子。,脱落的血栓碎片或节段罕见的为脂肪滴、空气、羊水和肿瘤细胞团等,一、栓子的运行途径,静脉系统及右心栓子主动脉系统及左心栓子门静脉系统交叉性栓塞逆行性栓塞,血流方向,二、栓塞的类型及对机体的影响,血栓栓塞脂肪栓塞气体栓塞羊水栓塞其他栓塞,（一）血栓栓塞,栓塞最常见的原因,【病例一】男，70岁，半月前因心肌梗死入院，入院后一直卧床，经治疗病情稳
11、定。出院时，突发呼吸困难，呼吸心跳停止。,骑跨性血栓,71,【概念】由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞称为血栓栓塞（thromboembolism）,【栓子来源】下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉偶可来自盆腔静脉或右心附壁血栓【后果】取决于栓子的大小、栓子的数量、心肺功能状态,1、肺动脉栓塞,【部位】肺下叶肺动脉小分支【后果】无严重后果-双重血供肺已有严重的瘀血，肺循环内压升高，使支气管动脉供血受阻，可引起肺组织的出血性梗死,中、小栓子,【部位】肺动脉主干或大分支-骑跨性栓塞【后果】呼吸困难、发绀、休克等症状，严重者可因急性呼吸循环衰竭死亡（猝死）,大栓子,【部位】肺动脉多数小
12、分支【后果】右心衰竭-猝死,多量小栓子,肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，造成急性右心衰竭；同时肺缺血缺氧，左心回心血量减少，冠状动脉灌流量不足导致心肌缺血肺栓塞刺激迷走神经，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管平滑肌的痉挛，致急性右心衰竭和窒息；血栓栓子内血小板释出5-HT及血栓素A2，亦可引起肺血管的痉挛，故新鲜血栓栓子比陈旧性血栓栓子危害性大。,肺动脉栓塞引起猝死的机制,【栓子来源】 80%来自左心80%来自左心罕见有来自腔静脉的栓子，通过房间隔缺损进入左心，发生交叉性栓塞【部位】下肢、脑、肠、肾和脾【后果】-梗死,2、体循环动脉栓塞,（二）脂肪栓塞,【病例
13、二】男，30岁，因车祸股骨骨折入院，入院后突发呼吸困难，死亡。,82,【概念】循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称为脂肪栓塞,【运行途径】脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺直径大于20m的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞；直径小于20m的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，引起全身多器官的栓塞，最常阻塞脑的血管。,脑水肿和血管周围点状出血,（三）气体栓塞,【概念】大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞,观察右心房，可见大量的气泡,1、空气栓塞,可见大量气泡逸出,将心脏放入水中，剪开右心房,【原因】静脉损伤破裂头颈、胸壁
14、和肺的损伤正压静脉输液人工气胸、气腹误伤静脉分娩或流产子宫强烈收缩，可将空气挤入子宫壁破裂的静脉窦内,【原因】沉箱病、潜水员病从高气压环境迅速进入常压或低气压环境原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体包括氧气、二氧化碳和氮气迅速游离形成气泡氮气在体液内溶解迟缓氮气栓塞,2、减压病,【病例三】女，28岁，足月分娩，顺产一男婴，产后突发大出血，死亡。,（四）羊水栓塞,羊水栓塞,肺小动脉和毛细血管内有羊水的成分，包括角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和粘液,（五）其他栓塞,肿瘤、细菌、血吸虫卵、异物等,95,第五节 梗死,infarction 器官或局部组织由于血流中断导致缺氧而发生的缺血性坏死，称为梗死
15、,动脉阻塞血流中断梗死静脉阻塞局部血流停滞、缺氧梗死,一、梗死形成的原因,血栓形成动脉栓塞动脉痉挛血管受压闭塞,血管腔阻塞,二、影响梗死形成的因素,供血血管的类型双重血供：肺、肝、前臂和手局部组织对缺血的敏感程度神经细胞心肌细胞骨骼肌、纤维组织贫血、心功能不全血流阻断发生的速度建立侧枝循环,血流中断,必要条件,三、梗死的形态特征,梗死灶的形状与受阻动脉的供血范围一致梗死灶的质地坏死的类型梗死灶的颜色病灶内的含血量多暗红色-出血性梗死、红色梗死少灰白色-贫血性梗死、白色梗死,四、梗死的类型,贫血性梗死出血性梗死败血性梗死,梗死灶内含血量多少,有无合并细菌感染,101,梗死灶,充血出血带,纤维素性
16、渗出物,暗红黄褐色消失,灰白色,肿胀表面下陷机化,1、贫血性梗死,103,液化性坏死,结局：胶质瘢痕,107,2、出血性梗死,【大体观察】梗死灶呈红色（红色梗死）,肺出血性梗死,【肺的血管】肺动脉：功能血管支气管动脉：营养血管肺动脉阻塞后，肺组织由支气管动脉供应营养，受累部位表现为功能消失，而不发生梗死,【过程】严重肺瘀血肺静脉、毛细血管压力支气管动脉不足以克服肺静脉压力增高的阻力出血性梗死,肺出血性梗死,110,肠系膜动脉栓塞引起梗死,肠出血性梗死,肠出血性梗死,肠壁各层组织广泛坏死、弥漫性出血,113,3、败血性梗死,梗死的类型及特征,五、梗死对机体的影响,心肌梗死-心功能不全：心衰、猝死
17、脑梗死 -相应部位的功能障碍，中风、死亡肾梗死 -腰痛和血尿脾梗死 -腹痛（影响较小）肠梗死 -剧烈腹痛、血便、腹膜炎四肢梗死-干性坏疽,梗死的器官心、脑脾、肾、四肢、肠,梗死灶的大小和部位,116,炎症反应机化-瘢痕包裹、钙化囊性变,六、梗死的结局,第六节 水肿,edema -组织间隙内的体液增多,体液积聚在体腔则称为积水胸水、腹水、心包积水、脑积水,【范围】全身性水肿局部性水肿,【病因】肾性水肿肝性水肿心性水肿炎性水肿营养不良性水肿淋巴性水肿,119,【发病机制】静脉流体静压升高血浆胶体渗透压降低淋巴回流障碍【大体观察】组织肿胀，颜色苍白，质软，切面可呈冻胶样【镜下观察】水肿液积聚于细胞和
18、纤维结缔组织之间或腔隙内HE染色为透亮空白区蛋白质含量多时，可呈均质红染,脑水肿,121,脑水肿,【影响】取决于：水肿的部位水肿的程度水肿的发生速度水肿的持续时间,125,病理技能实践指导,结合标本和切片观察，认识肺淤血的大体形态特征和镜下观察要点，分析肺淤血时患者的临床表现结合标本和切片观察，认识白色血栓、混合血栓、红色血栓，总结血栓的分类及其特点，分析血栓的结局,127,【名词解释】瘀血、肺褐色硬化、槟榔肝心衰细胞、血栓形成【简答】1、淤血发生的原因2、血栓的形成条件及形成过程3、血栓的类型、形态特点及好发部位4、血栓的结局及对机体的影响,【复习思考题（一）】,128,【名词解释】栓塞、梗死【简答】1、栓子的运行途径有哪些？2、栓塞的类型及对机体的影响3、梗死的类型4、贫血性梗死与出血性梗死的区别,【复习思考题（二）】,
