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1、第三节 食管癌患者的护理,三门峡市中心医院,学习内容,1、食管癌患者的护理评估和护理要点。2、食管癌患者的护理问题和健康教育。3、食管癌患者术后的饮食护理、并发症的预防与护理。,食管癌的相关知识,食管癌是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是食道癌高死亡率的国家之一。食管癌在中国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川、福建等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在100/10 万以上的县市有21个，最高的是河北省邯郸市
2、和磁县，山西省的阳城和晋城，河南省的鹤壁市和林州市。,食管癌的定义,食管癌又叫食道癌，是发生在食管粘膜上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2。多属于鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，多发于胸段食管，男多于女,食管的解剖位置,食管的分段标准,颈段：食管入口至胸骨上切迹。胸段：上：胸骨上切迹至气管分叉平面。 中：气管分叉平面至贲门口全长的上一半。 下：气管分叉平面至贲门口全长的下一半。腹段：包括在下段内。,发病机制,慢性刺激：烟酒、进食快、食物过热、硬、咸口腔卫生不良：口腔慢性疾病如蛀牙化学性因素：粮食和饮水中亚硝胺高生物因素
3、：发霉含真菌食物以及缺乏维生素A、B2、C等食管自身疾病：食管白斑、瘢痕狭窄遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关,烟、酒刺激,过热、刺激性食物,发霉食物,食管白斑,临床表现,早期：咽下梗噎感最多见，胸骨后针刺样痛 和烧灼感但可自行消失，不影响进食。中期：进行性咽下困难，可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期：患者体重减轻、声音嘶哑、呛咳等恶质病变。当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。,咽下梗噎感,消瘦,辅助检查,1、食管吞钡x线检查 了解有无黏膜破坏、充盈损伤、管腔狭窄。2、CT、超声内镜检查
4、 可用于判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵膈、淋巴结或腹内脏器转移等。3、脱落细胞学检查 我国首创的带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞，早期阳性率可达90%以上，是一种简便易行的普查筛选方法。4、纤维食管镜检查。 可直视病变部位、大小、并取活组织做病理学检查。,食管癌的病理组织,治疗方法,1、以手术治疗为主2、辅以放疗、化学药物等治疗。3、放支架。4、综合治疗：胃造瘘、静脉营养,胸腔镜食管癌手术,手术治疗,食管支架,胃造瘘,常见护理诊断/问题,1、营养失调 低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关2、体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关3、焦虑 与对癌症的恐
5、惧和担心疾病预后等有关4、潜在并发症 肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等,护理目标,1、患者营养状况得到改善。2、患者能维持体液平衡。3、患者焦虑减轻，情绪稳定。,术前护理,1、营养支持 因不同程度的吞咽困难而出现摄入不足、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养摄入。对于能口服的患者，可进食高热量、高蛋白、丰富维生素的半流质或流质饮食，若病人进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物。若病人仅能进食流质饮食而营养状况较差，可补充液体或提供肠内、肠外营养治疗。,术前护理,2、心理护理加强与患者及家属的沟通，仔细了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，了解患
6、者的心理状况，从而实施耐心的心理疏导，尽可能的减轻其不良心理反应。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。必要时使用安眠、镇静类药物，以保证患者充分休息。争取患者家属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除患者的后顾之忧。,术前护理,3、呼吸道准备 对吸烟者，术前劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳嗽和腹式呼吸，以利于减少术后呼吸道分泌物、有利于排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张。必要时，术前也可给予雾化吸入。,术前护理,4、胃肠道准备注意口腔卫生。手术日晨常规留置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管，可置于梗阻上端，待手术中直视下再置于胃中。术前禁食，对进食后有滞留
7、或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿。减少术中污染、防止吻合口瘘。,术后护理,1、按全麻术后护理常规护理，麻醉清醒后半小时血压平稳可取半卧位。2、了解术中情况及术后注意事项，准确无误的连接心电监护仪，密切监测生命体征的变化并记录，如有异常及时通知医生。3、呼吸道的护理： 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；密切观察呼吸形态、频率和节律，有无缺氧；协助患者q2h翻身扣背，指导患者有效咳嗽咳痰；痰液粘稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入；鼓励患者深呼吸、咳嗽、吹气球等，锻炼患者的肺功能。,机械深度排痰,叩背正确手法,雾化吸入,管道护理,胃管护理
8、1、 维持有效的胃肠减压、负压球下压2/3； 2、妥善固定，防止扭曲、打折、脱出； 3、定时更换鼻翼处胶布，保持鼻翼周皮肤完好； 定时冲洗，保持管道通畅； 4、严密观察引流液量、性质、颜色并准确记录； 5、若胃管脱出，不应再盲目插入，以免穿破吻合口； 6、保持口腔清洁，口腔护理每日2次，定时漱口,管道护理,营养管护理 1、体位：半卧位 2、温度：38-40 3、观察患者有无腹泻、腹胀,肠内营养泵匀速滴入营养液,管道护理,胸管护理1、体位：半卧位，以利于呼吸和引流；保持管道的位置适当，引流瓶低于胸管处60cm以上；2、妥善固定，保持引流管通畅；3、观察引流液颜色、性质、量及水柱波动的变化；4、保
9、持切口敷料清洁干燥，有渗血渗液及时告知医生，给予换药；5、每日更换胸瓶，严格无菌操作,管道护理,尿管护理 1、保持尿管通畅 2、观察尿液颜色、性质、量 3、尿护一日两次,饮食护理,术后3-6日吻合口处于充血水肿期，需严格禁食。禁食期间持续胃肠减压，注意经肠内或肠外补充营养。禁食禁水期间，并做好口腔清洁。,饮食护理,停止胃肠减压，胃管拔出12-24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量糖盐水，每2小时一次，每次50ml，期间注意监测体温，若无发热、呛咳等不适，可开始进食。自少量饮水开始，依次为少量流质饮食，第8日进全流质饮食、第10-12日
10、进半流质饮食，3-4周进普食，以高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物为宜，避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等）注意应少食多餐，由稀到干，细嚼慢咽，防止进食过多及速度过快，以免导致后期吻合口瘘。,饮食护理,注意观察患者进食后的反应，如梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等。食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，患者可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人进食后2小时内避免平卧，低头弯腰等，以免食物反流。睡眠时宜高枕卧位。,并发症的预防与护理,吻合口瘘：最严重的并发症，多发生于术后5-10日临床表现 1、呼吸困难 2、全身中毒症状（高热、寒战甚至休克）护理 1、嘱患者
11、立即禁食水，并通知医生 2、观察生命体征 3、建立静脉通路 4、协助医生行胸腔闭式引流术 5、接胃肠减压 6、加强抗感染治疗 7、心理护理,并发症的预防与护理,乳糜胸是普胸手术后的常见并发症，最常见于食管手术后，发生率0.4%-2.6%，特别是中晚期食管癌、食管放疗术后、严重的食管灼烧等手术时，在剥离食管时最容易伤及胸导管，引起乳糜的渗漏。,罕见的乳糜液,胸导管为体内最大的淋巴管，全长约3040cm，起始于腹后壁的乳糜池，在正常情况下，除右上肢和头颈部外，人体摄入脂肪的60%70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池，全身的淋巴液均输入胸导管，然后在左侧颈部注入左颈内静脉和左锁骨下静脉交接处，
12、流入体静脉系统。通常每小时约60100ml，日总量约1.52.5 L。进食含脂肪食物时，流量增多并呈乳糜状，饥饿或禁食时则量少、较亮。乳糜胸含有比血浆更多的脂肪物质，丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质，醣，酶和电解质，外观 呈牛奶状或 呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。,乳糜胸的治疗方法,1、暂禁食，或进食高蛋白、高糖、低脂或无脂流食。2、24小时在500ml以下，可暂不行胸腔闭式引流，密切观察；胸导管损伤小的病例，加之有效的支持治疗，部分食管手术后乳糜胸病人可避免再次手术之苦。3、是否手术及何时进行，有争议，一般认为每天丢失乳糜在1000ml以上应积极采取再次手术。4、手术切口一般仍在原切口，避免较短时间双侧剖胸，再则，在哪侧损失亦在哪侧手术，还有特殊情况，均应试具体情况而定。5、也可采用静脉复合麻醉、双腔插管的条件下行电视胸腔镜治疗，找到瘘口后可将纤维蛋白胶喷涂瘘口，通过蛋白胶的凝固力量是瘘口封闭。也可行胸导管结扎术，病人可短时间内恢复。,健康宣教,1、心理指导 保持心情愉快2、饮食指导 少量多餐，渐加食量3、体位指导 半坐卧位，防止返流4、保持口腔卫生5、劳逸结合，适当活动，注意休息6、加强自我观察 若术后3-4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。7、定期复查,坚持后续治疗,
