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1、第二十七章 利尿药及脱水药,定义,利尿药：直接作用于肾，增加电解质特别是Na+、H2O的排出，使尿量增多，故称之排钠利尿药。脱水药：是在体内不被代谢的小分子化合物，静脉注射后，迅速提高血液渗透压，使组织脱水，肾小管由于渗透压作用，使尿量排出增多，对Na+排出影响不大。又称渗透性利尿药。,按利尿药的效能和作用部位分,高效利尿药：作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，呋塞米、布美他尼中效利尿药：作用于远曲小管近端，噻嗪类低效利尿药：作用于远曲小管远端，螺内酯、氨苯蝶啶等,一.尿形成生理及利尿药作用部位,尿形成 肾小球的滤过 肾小管的吸收和分泌1.肾小球正常人：原尿180L/D 终尿1-2L/D 有99%
2、被重吸收，意义不大，但心功能不全，可增加肾血流量而利尿。2.肾小管和集合管(1)近曲小管 Na+重吸收占原尿的60-65% 。 Na+ -K+-ATP酶 Na+ -H+交换 H2O + CO2 碳酸酐酶 H2CO3 H+ + HCO3-抑制碳酸酐酶有较弱的利尿作用，易致代酸。,一.尿形成生理及利尿药作用部位,(2)髓袢升支粗段髓质和皮质部 Na+吸收占原尿30-35%，该段对H2O不通透，Na+重吸收通过 Na+ -K+-2Cl共同转运体(cotransport)转运。当原尿由此向皮质流，随NaCl的重吸收而由高渗变低渗，尿液稀释。这一过程参与髓质高渗区的形成。髓质高渗区是尿液浓缩的基本前提。
3、因此，作用于本段的药物既影响尿液的稀释又影响尿液的浓缩。作用强大（高效利尿药）。,一.尿形成生理及利尿药作用部位,（3）远曲小管和集合管A.远曲小管近端 Na+重吸收占原尿10%，由 Na+ -K+-2Cl共同转运体介导，中效利尿药（噻嗪类）作用于此段；B.远曲小管远端和集合管 Na+吸收占原尿5%，Na+ -K+交换和Na+ -H+交换，作用于本部位的药物是低效类利尿药。,二.常用利尿药,高效利尿药（袢利尿药）呋塞米（furosemide,速尿）、依他尼酸（etacrynic acide,利尿酸）、布美他尼(bumetanide)(一）特点： A.快 po 30 min,V 5min B.强
4、 排Na+占原尿的23%，50-60L/D C.短 作用2-4h,（二）作用及机制1.利尿 机制：抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部 Na+ -K+-2Cl-共同转运体的Cl-结合部位，抑制Na+ 重吸收（23%），既影响尿液的稀释功能，又影响尿液的浓缩功能，产生强大的利尿作用，排出大量近于等渗尿，其中含大量Na+ 、 K+ 、Ca+、Cl-、Mg+易造成低氯性碱中毒。,2.改善肾功能机制：增加肾血流量，改善肾血流分布。3.促进肾素释放血Na+ 肾素释放 醛固酮 Na+ -K+交换 K+,（三）临床应用1.治疗水肿 可用于各型严重水肿（心、肾、肝）。对一般水肿不作常规用。2.急性肺水肿和脑水肿 静脉
5、注射。对合用强心苷患者应注意低K+ ，对低血压者禁用。3. 急性肾功能衰竭 可用于预防和急性肾衰早期少尿。对无尿者禁用。4.加速某些毒物的排泄5.高血压危象的辅助治疗6. 高钙血症,（四）不良反应1.水和电解质紊乱 低Na+ 高尿酸四低一高 低K+ 长期低Mg+ 合用强心苷注意补K+ 低Cl- 低氯性碱中毒 低血容量 低血压禁用2. 耳毒 呈剂量依赖性。表现耳鸣、耳聋、听力减退甚至永久性耳聋。毒性：依他尼酸呋塞米布美他尼。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变损伤毛细胞有关。注意：避免与氨基苷类抗生素合用3. 高尿酸血症4. 胃肠道反应,（五）药物相互作用1.避免与氨基苷类、第一、二代头孢类药
6、物合用，避免耳毒。2. 与华法令等口服抗凝药合用时，应注意剂量以免中毒。因为本类药物吸收后与血浆蛋白结合率高。,中效利尿药噻嗪类，按效价强度由弱到强：氯噻嗪（chlorothiazide)氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊甲噻嗪(cyclopenthiazide)（一）特点 A.较快 po，1-2h起效 B.中等 排Na+占原尿的10% C.较长 口服可15-20h,（二）作用及机制1. 利尿作用 机制：A.抑制远曲小管近端Na+ -K+-2Cl共同转运体， 抑制Na Cl的重
7、吸收，B.抑制碳酸酐酶。另外本类药物在远曲小管近端促进Ca+重吸收使尿Ca+减少。2. 抗利尿作用 机制：抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管、集合管细胞内cAMP,提高其对水的通透性。另外，渗透压降低，减少渴感减少饮水，3. 降低血压 早期利尿 前负荷 后期血管扩张 前、后负荷,（三）临床应用1.各种轻、中度水肿的常用药，快而安全。 疗效：心性肾性肝性2. 基础降压药3. 治疗尿崩症 肾性、垂体性4. 特发性高尿钙症和钙结石,（四）不良反应水和电解质紊乱及血生化指标改变 高钙四高一低 高尿酸 低钾 高血糖 高血脂注意：肝肾功能不良慎用，糖尿病、痛风患者禁用。,（三）低效利尿药螺内酯（spironol
8、actone）、氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride）、乙酰唑胺（acetazolamide)。,螺内酯（spironolactone）又称安体舒通特点：结构与醛固酮相似，是醛固酮的拮抗药。其作用强度依赖血中醛固酮水平。对肾上腺切除动物无作用临床常与高效或中效利尿药合用，减轻低K+ 。可用于醛固酮增多症。不良反应久用出现高K+ 。肾功能不良禁用。,氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）特点：作用远曲小管末端和集合管管腔Na+通道， Na+重吸收减少，K+分泌也减少。对肾上腺切除的动物仍有效。临床应用与螺内酯相似。长期使用易致高血钾，严重肝肾功能不良禁用。,第二节 脱水药 osmotic diuretics 甘露醇 mannitol药理作用1.脱水 20%甘露醇静脉推注，迅速提高血浆渗透压，使 组织的水分向血浆转移，组织脱水，降低颅内压和眼压。2.利尿 血容量增加 排Na+利尿 间接抑制Na+ -K+-2Cl，抑制NaCl重吸收临床应用脑水肿和青光眼预防急性肾衰慢性心功能不全禁用,
