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1、第二十四章 利尿药 (Diuretics) 及脱水药(渗透性利尿药)(Dehydrants or Osmotic diuretics),第一节利尿药,定义：指作用于肾脏，能促进水、电解质的排 泄，使尿量增加的药物。简介：早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大噻嗪类利尿药(50年代)和髓利尿药(60年代)留钾利尿药A1腺苷受体阻断药(新近),85%NaHCO340%NaCl60%H2O,35%NaCl,10%NaCl,25%NaCl,Ca2+,PTH,H2O+CO2 H2CO3,CA,H+ + HCO3-,HCO3- +,H2CO3 H2O+CO2 CA,
2、碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺),近曲小管吸收机制,(顶质膜),(基质膜),K+,髓袢升支粗段吸收机制,K再循环使管腔正电位，促使Ca 2+、Mg2+重吸收。高效利尿药引起低Mg2+血症(对血Ca 2+影响不大，因远曲小管重吸收增加),K再循环,管腔正电位10mv,远曲小管近端吸收机制,远曲小管远端和集合管吸收机制,醛固酮（保钠排钾）,管腔负电位钠离子减少,利尿药种类,高效(袢利尿药),中效,噻嗪类噻嗪样利尿药：,低效,呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸),氢氯噻嗪(双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪(利钠素),氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山),留钾利尿药,碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺,
3、渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖,螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪),远曲小管,髓袢升支粗段,近曲小管,集合管(皮质部),集合管(髓质部),Na/K,Cl-,Na/Cl,HCO3-/H+/Na+,渗透性利尿药,碳酸酐酶抑制剂,噻嗪类利尿药,留钾利尿药,袢利尿药,利尿药作用部位示意图,（一）高效利尿药,代表药：呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸(etacrynic acid)，布美他尼(bumetanide),高效利尿药药理作用,利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的Cl-结合部位，抑制Na+ 、C
4、l-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作用出现之前)。,体内过程,口服30分钟，静注5分钟起效，维持68h。原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。反复给药不易蓄积。,高效利尿药的临床应用,急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇其它严重水肿：心、肝、肾性水肿急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。高钙血症：高效利尿药生理盐水。加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。,高效利尿药不良反应,水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。耳毒性：剂量依赖性，眩
5、晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。,药物相互作用,竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加毒性，降低利尿）。耳毒性增强：氨基苷类及第一、二代头孢菌素类。低血钾：肾上腺皮质激素（增加肾小管泌K）竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。,常用强效利尿药作用比较,（二）中效利尿药,常用药：噻嗪类: 氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide
6、)、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)非噻嗪类（含磺胺结构）:氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone),噻嗪类利尿药药理作用,利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运载体，减少Na+、Cl-重吸收而利尿。抗利尿作用：降压作用：,PDE,噻嗪类,cAMP,5-AMP,远曲小管水通透性,NaCl排出血浆渗透压口渴减轻，饮水,加压素,利尿药降压作用的临床应用,1948年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；1957年氯塞
7、嗪问世，开始应用于高血压；氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药（或合并受体阻断药）作为降压首选；近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。,临床应用,水肿原发性高血压尿崩症高尿钙性肾结石,噻嗪类利尿药不良反应,电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。高尿酸血症：（痛风者慎用）代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。,（三）留钾利尿药,代表药：螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）,留钾利尿药药理作用,作用于远曲
8、小管后部和集合管保钾排钠：螺内酯：竞争醛固酮 Na+- K+交换。氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道 Na+ 再吸收管腔负电位K+分泌 。,留钾利尿药临床应用,水肿：与低钾有关的（肝性水肿、排钾利尿药）慢性心衰：螺内酯,（四）碳酸酐酶抑制药,代表药：乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫醋唑磺胺(diamox),乙酰唑胺,临床应用青光眼急性高山病其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等不良反应：(磺胺类似物)过敏反应其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等,第二节脱水药,常用药：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose）,脱水药特点,静注后不易透过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。,甘露醇药理作用,脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水。利尿作用：增加血容量和肾小球滤过率减少NaCl再吸收，降低髓质渗透压，水再吸收扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓质渗透压。,甘露醇临床应用,脑水肿、青光眼急性肾功衰（尤其是预防）,小结,利尿药的分类，作用部位，机制各类利尿药的临床应用及不良反应,思考题：下表是5种利尿药治疗剂量范围内对尿中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：,+，增加；-，降低；0，无变化；，剂量依赖性增加。,
