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1、第二章 病史采集,学习目标,1.掌握：问诊的意义。2.掌握：病史的采集内容。3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。,录,Contents,目,第,1,节,采集方法及意义,定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.,一、问 诊,问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整,一、问诊及意义,1、利于医患沟通。2、为诊断疾病提供线索； 利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断；3、为进一步选择检查提供线索,二、问诊方法与技巧,1、过渡性交谈，注意医患沟通；2、先问简单问题：感受明显、容易回答；,二、问诊方法与技巧,3、由主诉开始深入问诊；4、避免
2、采用医学术语；5、避免暗示性提问；,二、问诊方法与技巧,6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问；7、病情介绍只能作为参考。8、结束语：向患者致谢，下步计划。,第,2,节,采 集 内 容,内容(Contents),一般项目主诉现病史既往史家族史个人史（社会及职业史）婚育史及月经史,一、一般项目(General data),姓名性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业,工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度 入院日期记录日期,二、主诉(Chief complaint),是患者感受最明显、最痛苦的症状或体征及其持续时间，是本次就诊最主要的原因。 主诉 主要症状持续时间,记录的要求：言简意赅文字简练用一
3、、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字,发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余,Samples,主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时,注意的问题,主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年 心脏病2年,三、现病史,病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程1、起病情况；2、主要症状的特点；3、伴随症状；4、病情的发展与演变；5、诊治经过；6、一般情况。,现病史内容,1.起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因,2.主要症
4、状的特征,出现部位、性质、程度及持续时间,腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾,3、伴随症状,4.病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现,现病史内容,5.诊治经过,何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？,现病史内容,6.一般情况,患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况,现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）,患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好
5、转。 昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。,现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）,主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,四、既往史（过去史） Past history,既往健康状况曾经患病情况外伤手术史传染病史、预防接种史过敏史,五、家族史（Family history）,病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病,1、社会经历；2、职业和工作条件；3、习惯与嗜好。,六、个人史,七、月经史及婚育史,月经史记录方式： 行经日期(天
6、)初潮年龄末次月经时间(闭经年龄) 月经周期(天),目标测试,1. 关于问诊，下列哪项是错误的A. 问诊是采集病史的重要手段 B.问诊一般从主诉开始 C. 问诊要全面，危重病人更要详细询问再处理 D. 问诊中要注意同病人的非语言沟通 E. 问诊应有目的、有序进行2. 下列哪项属于现病史内容A. 社会经历 B. 职业与工作条件 C. 习惯与嗜好 D. 生育史 E. 诊疗经过,3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年4. 下列哪项属于暗示性提
7、问或诱问A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗,B1型题A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D. 婚姻史 E. 家族史7. 过敏史属于8. 配偶健康情况属于9. 遗传病情况属于10. 疫苗接种情况属于,Thank You!,现病史（例2）,患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。,现病史（例2）,患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。主诉：呕血、解柏油样便9小时,
