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1、新生儿与新生儿疾病,本章要点,掌握足月儿与早产儿的外观特点；新生儿黄疸的分类及临床特点；窒息、肺炎、颅内出血、RDS、HIE、寒冷综合症等疾病的临床特点；新生儿溶血病的病因、临床表现及治疗；,熟悉新生儿的分类；颅内出血、RDS的病因、破伤风的防治、寒冷综合症的治疗；了解常见的几种特殊生理状态、围生医学的概念、RDS发生的机制；,新生儿： 从胎儿娩出结扎脐带时开始、至生后满28天；围产儿 ： 凡胎龄在28周至生后一周的胎儿和新生儿；围产医学： 研究孕产妇和胎、新生儿在围生期的健康问题；,新生儿分类,由于新生儿的成熟度与胎龄及出生体重有关，故对新生儿有如下几种命名方法。,根据胎龄,早产儿:胎龄28
2、周至37周（196-259天）者。足月儿:胎龄37周至42足周（即259-293天）者。过期产儿:胎龄 42周（293天以上）者。,根据出生体重（生后1小时内测量）,正常体重儿: 在25004000克者；低出生体重儿: 2500克者；极低出生体重儿: 1500克者；超极低出生体重儿: 1000克者；巨大儿: 4000克者；,根据胎龄及出生体重关系,小于胎龄儿：小于同胎龄体重第10百分位者；适于胎龄儿：在同胎龄体重第10个至第90个百分位之间；大于胎龄儿：在同胎龄体重第90个百分位以上者；,第一节 正常足月儿与早 产儿特点与护理,正常足月儿与早产儿外观,一、正常足月儿与早产儿外观特点,早产儿 足
3、月儿 皮肤 发亮、水肿、毳毛多 肤色红润、皮下脂肪丰满毳毛少 头发 乱如绒线头 头发分条清楚 耳壳 软，可折叠，耳舟不清楚 软骨发育好，耳舟清楚，直挺 指甲 未达指尖 达到或超过指尖 乳腺 无结节或结节4mm ,平均7mm 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底外生殖器 男婴睾丸未降,阴囊少皱裂; 男婴睾丸已降,阴囊多皱裂; 女婴大阴唇不发育,不能遮 女婴大阴唇发育,可遮盖小 盖小阴唇 阴唇和阴蒂,二、正常足月儿和早产儿的生理特点,呼吸系统 胎儿肺内充满液体，26W可存活；肺表面活性物质；呼吸频率、节律，呼吸暂停（呼吸停止20秒，伴心率100次/分及发绀。,循环系统 出生后血液循环动力学发生重大变
4、化： 1.胎盘-脐血循环终止； 2.肺循环阻力下降，肺血流增加； 3.回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升； 4、卵圆孔、动脉导管功能上关闭。新生儿心率波动范围较大，通常为90-160次/分。足月儿血压平均为70/50毫米汞柱。早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。,消化系统 溢奶 中毒 NEC 胎便生理性黄疸,泌尿系统 1）浓缩、稀释功能差 2）碳酸氢盐肾阈值低血液系统 HB：170（140-200）g/L；WBC： 15-2012；6-8；PTS ：200-300；平均血容量：85ml 100ml/kg；,神经系统 1)大脑：脑大、兴奋性低、控制力差； 2)神经反射：原始反
5、射及病理反射 体温调节 1) 棕色脂肪(brown fat ) 2) 中性温度(neutral temperature )能量和体液代谢 ：热卡100120kcal/kg,水7080%;免疫系统:特异性非特异性均低下、IgG， IgA、 IgM；,三、新生儿常见的几种特殊生理状态,“马牙”生理性黄疸 乳腺肿大：2-3W假月经 :5-7d生理性体重下降：6-9%脱水热：23天,四、足月儿和早产儿的护理,保暖：根据客观条件，不同出生体重健康新生儿的中性温度如下喂养：早产儿补充维生素：详见呼吸的管理：水囊垫、足底、氨茶碱皮肤黏膜：口腔、脐带、臀部预防接种：乙肝、卡介苗新生儿筛查:甲低、苯丙酮尿症,第
6、二节 新生儿窒息,窒息的定义 各种原因所致无自主呼吸及呼吸抑制窒息的本质 呼吸触发不全 O2 、CO2交换障碍 低氧血症 脏器损害,新生儿窒息-病因,孕母因素：全身性疾病：心、肾、贫血、感染等；产科并发症：妊高、胎盘；孕母不良嗜好孕母年龄、多胎,新生儿窒息-病因,分娩因素脐带异常：受压、绕颈、打结胎位异常、手术产：胎位不正、胎吸产程中用药：镇痛、麻药,新生儿窒息-病因,胎儿因素早产、小于、大于胎龄、巨大儿各种畸形宫内吸入：羊水、胎粪,新生儿窒息-病理生理,呼吸改变 肌张力 R 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 肌张力 除去病因 多脏器功能受损 自主呼吸恢复 死亡,HR,HR 停止,新生儿窒息-临
7、床表现,胎儿缺氧： 胎动 胎心或 羊水污染Apgar评分 内容： 皮色、心率、反应、肌张力 呼吸 方法： 生后1分、5分、10分钟 直至7分或至生后20分钟 度：轻、中、重,新生儿Apgar评分表,评 分 标 准体征 0 1 2皮肤颜色 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红 心率（次/分） 无 100 100弹足底或插管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭，喷嚏肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动呼吸 无 慢， 不规则 正常,哭声响轻：47 ； 重：0-3 ；正常：8-10；,新生儿窒息-临床表现,器官受损心血管 -心衰、休克；呼吸 -羊水、胎粪吸入；肾脏 -肾衰、静脉栓塞；中枢神经 HIE、颅内出
8、血；代谢-低血糖、低钠、低钙、酸中毒；胃肠道 -应激性溃疡、NEC;,新生儿窒息-临床表现,实验室检查血糖电解质血气分析血尿素、肌酐B超、CT、MRI,新生儿窒息-治疗,复苏方案 resuscitation （分秒必争，产、儿科医生合作） ABCDE复苏方案 A(airway) 清理呼吸道 B(breathing) 建立呼吸 C(circulation) 恢复循环 D(drugs) 药物治疗 E(evaluation and environment) 评估和环境,新生儿窒息-治疗,复苏程序1.最初步骤 （20秒内完成）保暖减少散热体位清理呼吸道：先口腔后鼻腔10秒触觉刺激：拍打足底及弹足底,新
9、生儿窒息-治疗,吸引：先口腔后鼻腔,新生儿窒息-治疗,触觉刺激：拍打足底及弹足底2次,新生儿窒息-治疗,触觉刺激： 摩擦后背,2.通气复苏步骤,触觉刺激 正常呼吸 无自主呼吸、喘息 插管 HR100 HR100 HR100 扩容多巴,新生儿窒息-治疗,3.复苏技术: 复苏器加压给O2,新生儿窒息-治疗,胸外按摩心脏 双指法 拇指法,新生儿窒息-治疗,气管插管：方法：经鼻、经口指征：有胎粪吸入 加压给O2：才能维持SaO2正常明显低O2血症 呼吸持续不规则,新生儿窒息-治疗,经口气管插管：声带及气管,新生儿窒息-治疗,经口气管插管：,复苏技术 复苏器加压给氧胸外按压心脏气管插管,新生儿窒息-治疗
10、,4、复苏后观察监护 T、呼吸、HR、BP、尿量、肤色、 神经系统症状、酸碱、电解质平衡、 感染等问题,新生儿窒息-预后,预后不良：与窒息类型与程度有关Apgar评分5分钟出生时脐血Ph7复苏后出现神经系统症状出现3个以上脏器损害,新生儿窒息-预防,产前检查避免早产、手术产对高危妊娠的监护新生儿出生前、后的准备与正确处理,第八节新生儿缺氧缺血性脑病 HIE,缺氧缺血性脑病定义,由于各种围产期因素引起缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。,所有引起窒息的原因均可导致本病 1、母亲因素 2、胎盘、脐带异常 3、分娩用药 4、产程延长 5、新生儿本身呼吸、循环、CNS疾病,缺氧缺血性脑病
11、病因,临床分为： 轻度： 24h内症状最明显，过度兴奋 ， 无惊厥发作，脑电图正常。,缺氧缺血性脑病临床表现,中度 ：24 h-72 h内症状最明显，有意识障碍， 约50%出现惊厥 生后4872h是关键 恢复 进一步恶化:前囟紧张、昏迷,缺氧缺血性脑病临床表现,重度 ：生后即处于浅昏迷或昏迷状态。 呼吸不规则 生后12h内出现惊厥，肌张力明显降低， 呼吸暂停等脑干症状， 囟门膨隆，原始反射及深浅均消失 多1周内死亡，存活者处于浅 昏迷状态，有严重的神经系统后遗症,缺氧缺血性脑病临床表现,临床表现：1.有围产期窒息史 ：重度1分钟3；5分钟6；10分钟后出现自主呼吸2.生后12h内出现神经系统症
12、状： 意识、肌张力、原始反射异常、惊厥,缺氧缺血性脑病-诊断,影像：头颅超声l脑室变窄或消失l侧脑室周围或脑实质见高回声区,缺氧缺血性脑病-诊断,影像：头颅CT，分四级正常斑点状，局部密度降低，分布在2个脑叶弥漫状 2个以上区域密度降低全脑,缺氧缺血性脑病-诊断,1.尽量争取早治 2.采取综合措施 3.治疗及时、细心 4.保证足够疗程 5.建立治疗信心,缺氧缺血性脑病-治疗原则,早期：保证内环境稳定，积极控制各种神经系统症状。 1.维持良好通气（PaO2 5070%)，保持酸碱平衡（PH7.2） 2.维持足够的血流灌注：多巴、多巴酚丁胺 60-80ml/kg 3.维持血糖在正常高限 4.控制惊
13、厥 5.降低颅内压 6.消除脑干症状,缺氧缺血性脑病-治疗原则,中期：改善脑血流，促进神经细胞代谢，修复神经组织功能。 1.药物治疗 2.高压氧治疗 3.保证热卡供应后期：坚持继续治疗，加强功能训练，减少后遗症。,缺氧缺血性脑病-治疗原则,轻、中度：5天恢复，预后较好 中度 7d，或重度者预后差,缺氧缺血性脑病预后,第九节新生儿颅内出血Intracranial hemorrhage of the newborn,一切产前、产中、和产后引起胎儿或新生儿缺血缺氧及产伤的因素均可导致颅内出血,病因与发病机制,产伤：胎儿头部过分受压、机械性损伤；缺氧：窒息、HIE医源气性：高渗液体、机械通血管因素胚胎
14、生发基质：早产、窒息缺氧、血压波动新生儿凝血功能不足、出血性疾病、母患ITP,胚胎生发层基质示意图（水平面）,胎儿过大,产程延长,胎位不正,胎头吸引,臀牵引,急 产,机制性损伤,天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂,硬脑膜下出血,产钳助产,产伤机械性损伤,脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 硬脑膜下出血 小脑出血 脑实质出血,意识改变: 激惹 嗜睡 昏迷呼吸改变: 增快 减慢 呼吸暂停颅内压增高: 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥肌张力 : 增高 减低 消失瞳孔： 光反应迟钝、消失、大小不等或扩大其他 : 黄疸、贫血、循环衰竭,常见症状和体征,脑室周围-脑室内出血 PVH-IVHPeriventr
15、icular-Intraventricular Haemorrhage,头颅影像学（B超和CT）检查分为级 级 室管膜下出血 级 脑室内出血，无脑室扩大 级 脑室内出血伴脑室扩大 级 脑室内出血伴脑实质出血,是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率 GA愈小、BW愈低，发病率愈高出血发生时间 50%在生后24h，90% 在72h预后 级级出血绝大部分存活、预后好 级级出血者50%以上死亡，幸存者 半数以上遗留神经系统后遗症,临床特点,原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage,出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网
16、膜下腔扩展,蛛网膜下腔（箭头所示）,是新生儿常见的出血类型病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤典型病例 生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常少数大量出血短期内死亡预后大多出血量少，无临床症状，预后良好后遗症交通性或阻塞性脑积水,临床特点,硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage,由产伤引起多见于足月巨大儿,硬脑膜下腔（黑箭头所示）,临床特点,出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多 出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡,脑实质出血 IPH intraparenchymal haemorrhage,根据出血部位
17、、量不同，临床表现各异脑干出血有脑干症状后遗症脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿等,小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage,包括 原发性小脑出血 脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑 静脉出血性梗死 产伤引起小脑撕裂,多见于GA32周、 BW1500g的早产儿或有产伤史的足月儿 临床表现不典型，严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡,临床特点,诊 断,病史、症状、体征 提供诊断线索,头颅B超 、 CT、MRI 确诊,治疗支持疗法,保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、PH渗透压及灌注压,维生素K1 5mg/d 止血敏0.125/d新鲜冰冻血浆,治疗止 血,治疗控制惊厥首选苯巴比妥钠安定降低颅内压速尿小剂量甘露醇,治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺 梗阻性脑积水脑室-腹腔分流术,预 后,早产儿、级PVH-IVH慢性缺氧顶枕部出血预后差，幸存者常留有神经系统后遗症,与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关,谢谢,
