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1、第33章 食管疾病病人的护理,第三节 食 管 癌,本章重点,掌握：食管癌术前消化道准备；食管癌术后胃肠减压护理、饮食护理。熟悉：食管癌、乳糜胸、吻合口瘘临床表现。了解：食管癌病因、乳糜胸及吻合口瘘护理。,【概述】,我国常见的恶性肿瘤之一，占消化系统中各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。 我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以河南省林县占首位。 食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为 2：1。 发病年龄多在40岁以上。,【病因】,化学病因：亚硝胺。 生物性病因：真菌。 缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、硒等。 缺乏维生素：维生素A、B2、C 烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。 食管癌遗传
2、易感因素。,颈段:入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处胸段: 胸上段（气管分叉平面） 胸中段(最多) 胸下段腹段 通常包括在胸下段,【食管的解剖分段】,好发部位及发病率,【食管的解剖分段】,【病理和分型】,原位癌：局限于粘膜表面，未见明显凸起；肉眼可见：充血、糜烂、斑块或乳头状。中晚期：逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，可穿透壁全层，侵入纵膈和心包。,【病理和分型】,（一）组织学分型,1.鳞状细胞癌（最多）2.腺癌3.未分化癌,【病理和分型】,（二）形态分类,1.髓质型 2.缩窄型,3.蕈伞型 4.溃疡型,病理分型及发病率,1.髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部
3、位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张,【病理和分型】,2.蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,【病理和分型】,3.溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,【病理和分型】,4.缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。,【病理和分型】,（三）转移途径,1.直接扩散2.淋巴转移(主要途径)3.血行转移,【病理和分型】,【临床表现】,（一）早期症状,1.咽下梗噎感 最多见2.胸骨后和剑突下疼痛 较多见3.食物滞留感染和异物感 4.咽喉部干燥
4、和紧缩感 5.其他症状,【临床表现】,（二）中晚期症状 进行性吞咽困难（典型），病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛（晚期）。恶变质。（三）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。,线检查带网气囊食管脱落细胞检查食管镜检查检查,【辅助检查及诊断】,1.辅助检查钡餐造影,正常食管粘膜完整、纵行粘膜清晰,【辅助检查及诊断】,1.辅助检查钡餐造影,【辅助检查及诊断】,食管粘膜皱襞紊乱 粗糙或有中断现象 小的充盈缺损局限性管壁僵硬 蠕动中断 小龛影。中晚期有明显不规则狭窄，充盈缺损、管壁僵硬。狭窄上方食管扩张。,2.带网气囊食管脱落细胞检查,
5、特点：a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网上段（2325cm） 中段（31 35） 下段（40 45cm）,【辅助检查及诊断】,了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,3.食管镜检查,【辅助检查及诊断】,4.检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义,【辅助检查及诊断】,【处理原则】,以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗不治疗，自然发展不超过10个月治疗五年生存率不超过30%,（一）手术疗法 （首选）,颈段3cm，胸上段 4cm，胸下段 5cm，手
6、术切除机会较大手术路径：常用左胸切口，中段食管癌有时用右胸切口。食管切除范围距癌瘤58cm以上。,【处理原则】,（一）手术疗法,方法：下段食管癌弓上吻合； 中段或上段食管癌颈部吻合。 代食管器官：胃，有时结肠或空肠。术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄疗效：手术切除率：58-92%， 5年生存率：18.1-40.8%,【处理原则】,上、中段食管癌的切除范围,胃代食管，颈部吻合术,横结肠代食管手术,（二）放射疗法,术前照射：提高手术切除率，减少术中癌的播散，放疗后23周再作手术。术后照射：术中切除不完全病变，术后36周开始。单纯放疗：禁忌手术而癌病变不长，一般情况尚好。颈段、胸上段食管癌：多采用放射
7、治疗 。,【处理原则】,（三）化学治疗,全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的。显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。,【处理原则】,【护理】,护理评估护理诊断护理措施健康教育,护理评估,术前评估术后评估 1.手术情况 2.生命体征 3.伤口和管道 4.心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？ （2）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后的继续治疗。,护理措施,术前护理术后护理,术前护理,1.心理护理2.营养支持3.保持口腔清洁4.呼吸道准备5.消化道准备,5.消化道准备,术前护理,（1）术前1周应用庆大霉素、灭滴灵分次口服。（2）术前3d
8、改流质饮食，术前1d禁食。（3）对进食后滞留或进食后反流者，术前1d晚予以灭滴灵100mg、庆大霉素16万U加生理盐水100ml经鼻胃管冲洗。（4）结肠代食管手术病人，术前35d口服肠道抗生素，如灭滴灵、庆大霉素或新霉素等；术前2d进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。（5）术日晨常规置胃管,术后护理,1.监测并记录生命体征2.呼吸道护理3.胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理6.结肠代食管术后护理7.放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理9.并发症的护理,3.胃肠减压的护理,（1）胃肠减压持续34日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。（2）保持引流管通畅，妥善固定胃管
9、，防止滑脱。（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,术后护理,5.饮食护理,（1） 禁食期间不可下咽唾液，以免感染引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除1224小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,术后护理,5.饮食护理,（6） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养， 34日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食
10、反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。,术后护理,6.结肠代食管术后护理,保持置入结肠袢内的减压管通畅。密切观察减压管内引流液的性质和量。常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。注意保持口腔清洁。,术后护理,术后护理,1.监测并记录生命体征2.呼吸道护理3.胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理6.结肠代食管术后护理7.放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理
11、9.并发症的护理,8.胃肠造瘘术后护理,观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出保持敷料清洁注意保护造瘘口周围皮肤妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞术后48h即可管饲指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法,术后护理,9.并发症的护理,吻合口瘘乳糜胸,术后护理,吻合口瘘,临床表现,术后护理并发症,术后5-10天病人出现呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状（高热、白细胞计数增高、休克甚至脓毒血症）。,发生的 原因是什么？,吻合口瘘,护理 （1）嘱病人立即禁食； （2）行胸腔闭式引流； （3）加强抗感染治疗及营养支持； （4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗； （5）吻合口瘘需再次手术
12、者，积极配合医生完善术前准备。,术后护理并发症,乳糜胸（手术伤及胸导管所致）,临床表现 术后2-10天病人出现大量胸腔积液，胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。护理 （1）密切观察有无上述症状。 （2）胸腔闭式引流。 （3）同时采用静脉营养支持治疗。 （4）行胸导管结扎术。,术后护理并发症,术后护理,1.监测并记录生命体征2.呼吸道护理3.胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理6.结肠代食管术后护理7.放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理9.并发症的护理,复习思考题,1.简述食管癌术前消化道准备。2.简述食管癌术后胃肠减压护理。3.食管癌术后应如何进行饮食指导？4.食管癌术后第7天，患者出现发热、胸闷、气急、呼吸困难、胸片示：大量胸腔积液，请问患者出现了什么情况，应如何护理？,
