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1、1,慢性心衰基本病因和常见诱因身体状况用药护理及健康指导急性心衰临床表现及抢救要点,教学要求,2,心力衰竭,定义： 各种心脏病,心肌收缩力下降 心排血量减少,肺循环淤血体循环淤血,是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础,3,心功能不全,分类：,急性心衰,慢性心衰：最终归宿，主要死因,全心衰,右心衰,左心衰,按发生部位,按起病急缓,4,慢性心力衰竭,基本病因：,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,容量负荷（前负荷）过重,压力负荷（后负荷）过重,5,6,感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤血容量增加：量和速度和基础过度劳累、情绪激动：妊娠分娩、愤怒等
2、其他：饮食未控制，水电酸碱失衡，治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心力衰竭,(一)、诱因：,7,8,病理生理,（）代偿变化1.rank-Starling定律2.心肌肥厚3.神经体液代偿机制（）交感肾上腺髓质系统激活（）肾素血管紧张素系统激活,9,病理生理,（二）心肌收缩性减弱1.收缩相关蛋白质的破坏2.心肌能量代谢紊乱3.心肌兴奋收缩欧联障碍4.心室重构,10,病理生理,（三）心脏舒张功能不全1.心肌主动舒张异常2.心室顺应性降低（四）心脏各部舒缩活动的不协调性,11,慢性心力衰竭,分类左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环静脉淤血压力增高全心衰：左右,12,症状：（一）
3、左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血： 痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。3.疲劳、乏力、头晕、心悸4.少尿及肾功能损害症状,13,体征：肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音心脏体征： 基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、P2亢进分裂、交替脉,14,症状：（二）右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：胃肠道及肝淤血，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 呼吸困难,15,体征：1.水肿：右心衰典型体征 2. 颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征（）更具特征性。 3.肝大和压痛：4. 心脏体征：三
4、尖瓣关闭不全的反流性杂音,16,肝颈静脉怒张,肝肿大,17,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,18,NYHA-纽约心脏病协会心功能分级,19,2.根据检查手段分四级,级：无心血管疾病的客观依据级：客观检查显示有轻度的心血管疾病级：有中度心血管疾病的客观依据级：有严重心血管疾病的表现,20,六分钟步行试验,要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。 距离150m 为重度心
5、功能不全； 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,21,X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：心脏结构等。放射性核素与磁共振现象检查有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。运动耐量和运动峰耗氧量试验：反应心脏储备功能。,辅助检查：,22,治疗目标：缓解症状；提高生活质量；阻断神经内分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。,治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。,处理要点：,23,（一）病因治疗,1
6、.预防和治疗基本病因2.消除诱发因素,24,药物治疗,1、利尿剂2、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI )3、洋地黄类药物4、非洋地黄类正性肌力药物5、受体阻滞剂6、醛固酮受体吉抗剂,25,护理评估,1.询问病史2.身体评估3.心里社会资料4.辅助检查,26,气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关活动无耐力 与心排血量下降有关焦虑与病程漫长、病情反复及担心预后有关体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留及肾血流量减少有关潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱有关,护理诊断：,27,护理目标,病人呼吸困难减轻血气分析结果正常心排出量增加，水肿、腹水减轻或消失病人焦虑减轻无洋地黄中毒及电解质紊乱,2
7、8,一般护理措施： （1）休息与体位及活动（2）饮食护理：低热量、低盐、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g （3）排便的护理,护理措施：,29,病情观察（）密切观察病情变化 （）输液护理: 15-30 gtt/min为宜（）详细记录小时出入水量,30,吸氧,1.流量min2.观察呼吸的改变并做好记录,31,用药护理1.洋地黄类药物应用具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室传导阻滞等病人。,32,洋地黄药物,1.
8、向病人做好解释2.给药前检查心率3.静脉注射用药稀释后缓慢注射4.毒性反应（见后面）,33,洋地黄制剂的选择,34,四、中毒反应：1.胃肠道症状：最常见。表现为食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。2.神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）3.心脏表现，主要有心律失常，最常见为早搏，多为二、三联律。,35,1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。,五、中毒的处理：,36,利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留 静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：,37,38
9、,应用利尿剂时应注意：1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、观察各类利尿剂的副作用：监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。,39,40,41,用药护理,3.受体阻滞剂：美托洛尔4.非洋地黄类正性肌力药物和：多巴胺,42,用药注意事项：严格遵医嘱用药；老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注
10、意观察心率和心律变化；心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。,43,（五）心理护理,做好解释工作，多沟通，转移注意力，缓解病人心理压力,44,健 康指 导,1疾病知识指导：女性避孕，心功能、级可妊娠。2.活动指导：合理休息与活动3饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。4自我监护指导5用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。定期门诊随访,45,护理评价,病人呼吸困难得到改善水肿消退，体重减轻，皮肤保持完整焦虑减轻体液、电解质、酸碱维持平衡无洋地黄中毒发生或得到控制,46,病因,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征
11、。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,47,病因及发病机制,1.急性弥漫性心肌损害2.急性心脏后负荷增加3.急性心脏前负荷增加4.心率失常,48,病理生理,心脏收缩力突然减弱，心排血量急剧下降，或左室瓣膜急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。,49,急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。,左心
12、衰竭,身体状况,50,一般护理,1体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。 2氧疗 给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。,处理要点,51,抢救配合,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。 3吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。 4快速利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1次。观察尿量和血压变化。,52,5血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。 硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其见光易分解，应现配现用，避光输入。,
