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1、运动系统慢性损伤,第五十六章,了解常见的运动系统慢性损伤的诊断和治疗原则。,目的,大纲,一、临床特点1.有自限性，病程1224个月，约60%不能恢复到正常功能。2.发病率2%5%，年龄4070岁，女多于男。,第一节粘连性肩关节囊炎（肩周炎）五十肩,3.临床症状：肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。,4.体格检查：压痛。以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见。肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重。,5.辅助检查：（1）MRI：关节囊增厚，厚度大于4mm对
2、诊断本病的特异性达95%；（2）肩关节造影：容量小于 10ml（正常1518ml）；（3）X线平片：肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松。,（一）诊断：发病年龄、疼痛特点、查体。（二）鉴别诊断（教材过细，建议从略）1.肩袖损伤 2.肩峰撞击综合征3.肩关节不稳 4.神经根型颈椎病5.其他永久起搏器后肩周痛；肩胛背神经卡压综合征；锁骨远端骨折，锁骨沟钢板使用后；肩部炎症、肿瘤。,二、诊断及鉴别诊断,目的：缓解疼痛，恢复功能。每日进行肩关节的主动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限。其他包括：1.早期理疗、针灸、适度的推拿按摩。2.痛点局限局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，缓解疼痛。3.疼痛严重非甾体类抗炎
3、镇痛药及肌松弛剂。4.症状持续且重麻醉下手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。5.若为肩外因素所致，除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。,三、治疗,第二节肱骨外上髁炎,一、临床表现及诊断1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物。2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性。伸肌腱牵拉试验（Mills征）肘伸直，握拳、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。,基本原则：限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。其他包括：1.压痛点：
4、局部药物封闭治疗（醋酸泼尼松龙或得宝松与2%利多卡因混合液）。2.早期治疗不当，病程长、症状顽固者：手术（伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术）。3.可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力。,二、治疗,一、临床表现及诊断最多见于中、环指1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节。2.弹响指或弹响拇：随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。3.体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处 。,第三节手部狭窄性腱鞘炎,1.局部制动和腱鞘内局部
5、药物封闭。2.无效手术切除狭窄的腱鞘。小儿先天性狭窄性腱鞘炎应手术（保守治疗无效）。,二、治疗,第五十七章 颈肩痛和腰腿痛,目的,了解腰腿痛及颈肩痛的病因、发病机理、诊断和鉴别诊断及治疗原则。,第一节颈椎病,一、分型及临床表现1.神经根型最常见2.脊髓型最严重3.交感神经型最麻烦4.椎动脉型最突然,1.神经根型颈椎病发病率最高（50%60%）（1）症状：开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮肤麻木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活。（2）体格检查：因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。病程长者上肢肌萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。局部有压痛。神经系统检查有较明确的定位体征
6、。上肢牵拉试验（+），压头试验（+）。,（3）影像学：X线：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性改变。CT或MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。,2.脊髓型颈椎病约占10%15%最先出现的症状：四肢乏力，行走、持物不稳，而颈痛不明显。病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。,3.交感神经型颈椎病,交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍等。交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。,4.椎动脉型颈椎病眩晕主要症状，表现为
7、旋转性、浮动性或摇晃性眩晕；头痛；视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复；猝倒：因椎动脉受到刺激突然痉挛引起；其他：运动及感觉障碍，以及精神症状。,小结各型颈椎病的特点：最常见神经根型最严重脊髓型最麻烦交感神经型最突然椎动脉型,二、诊断及鉴别诊断,（一）诊断中年以上，病史、体检，特别是神经系统检查；X线；必要时+CT、MRI。,（二）鉴别诊断（较多，尽力了解）1.神经根型（1）粘连性肩关节囊炎。（2）胸廓出口综合征：X线可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄+锁骨下血管造影。（3）肌萎缩型侧索硬化症：对称性发病；感觉正常；无神经根性疼痛。（4）颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛+MRI。,2.
8、脊髓型（1）颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤脊髓压迫症；（2）后纵韧带骨化症：X线、CT可确诊。,3.椎动脉型、交感神经型（1）能引起眩晕者：梅尼埃病（美尼尔病）补充：反复发作眩晕，伴恶心、呕吐，一侧耳鸣、耳堵、听力下降；链霉素内耳前庭损害；头部外伤眩晕；神经官能症眩晕。（2）冠状动脉供血不足：与交感神经型相似之处：心前区痛、心律紊乱；不同：没有上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图（+），血管扩张剂可缓解症状。,（3）锁骨下动脉缺血综合征：有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。检查：患侧上肢血压低于健侧、桡动脉搏动减弱、患侧锁骨处可闻及血管杂音。椎动脉造影确诊。,三、治疗1.非手术
9、治疗（1）推拿按摩：脊髓型以外，早期有效。（2）颌枕带牵引：除脊髓型外，均适用。（3）理疗。（4）自我保健。（5）颈托和围领。（6）药物：严重者用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂。,2.手术指征：非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。,第六节腰椎间盘突出症,一、临床表现常见于2050岁，男女之比46：1。1.腰痛大多数患者最先出现的症状，发生率约90% 。2.坐骨神经痛绝大多数是腰45，腰5骶1间隙突出，故坐骨神经痛最多见。,典型症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧。早期为痛觉过敏，较重者出现感觉迟钝或麻木。高位腰椎间
10、盘突出（腰23、腰34）可引起股神经痛。,3.神经系统表现十分重要！必须彻底记住！（执医）,【回顾：马尾】,马尾脊髓下端终止于腰椎12水平，在此水平以下的椎管内包含着腰诸节的神经根。【补充】马尾神经受压：双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。,4.直腿抬高试验及加强试验：阳性率约90%。正常：下肢抬高到60度70度时感腘窝不适。患者：抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛,5.压痛及骶棘肌痉挛。6.腰椎侧凸：姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。7.腰部活动受限。,8.特殊检查重要！（1）CT：有较大诊断价值，目前已普遍采用。（2）MRI：可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占位性病变。
11、（3）B超：简单，无损伤。（4）X线平片：不能直接反映是否存在椎间盘突出。（5）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。,二、诊断及鉴别诊断,诊断：如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。鉴别诊断：1.以腰痛为主的疾病（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤最常见的腰痛原因。（2）第3腰椎横突综合征。（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。（4）腰椎结核或肿瘤。2.以坐骨神经痛为主的疾病（1）梨状肌综合征。（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。,3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病（1）腰椎管狭窄症。（2）神经根或马尾肿瘤。,三、治疗1.非手术治疗约80%可缓解或治愈。适应证：年轻、初次发作或病程较短者； 休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。（1）绝对卧床休息：初次发作，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。（2）持续牵引。（3）理疗和推拿、按摩。（4）皮质激素硬膜外注射。 （5）髓核化学溶解法：选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根，缓解症状。,2.经皮髓核切吸术适用于：膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。,
