糖尿病的药物治疗课件.ppt

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1、糖尿病的药物治疗,什么是糖尿病,胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,2型糖尿病的发病机制,DeFronzo RA. Diabetes 1988; 37: 667687.,胰岛素抵抗,葡萄糖摄取 ,细胞功能障碍,胰岛素分泌受损,肝糖产生,+,基因易感性,肥胖,久坐的生活方式,2型糖尿病,糖尿病患者胰岛素分泌存在缺陷,Polonsky KS et al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.,糖尿病进展实质：胰

2、岛细胞功能持续的丧失,6,糖尿病的危害：并发症累及全身,糖尿病的药物治疗,糖尿病的口服降糖药物种类,降低高血糖,Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）,口服降糖药物的分类,非胰岛素促分泌剂：双胍类：二甲双胍（格华止，美迪康，卜可），苯乙双胍（已淘汰，易引起乳酸酸

3、中毒）噻唑烷二酮（TZD类）：罗格列酮（文迪雅，太罗）（可引起心血管风险，已被严格限制使用）吡格列酮（艾可拓，艾汀，卡司平，瑞彤）（增加膀胱癌风险，限制使用）-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹，卡博平）伏格列波糖（倍欣）,口服降糖药物的分类,胰岛素促分泌剂：磺脲类：格列苯脲（优降糖，消渴丸）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡哒，瑞易宁）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利，万苏平）格列奈类：瑞格列奈（诺和龙，弗莱迪）那格列奈（唐力）DPP-4抑制剂（西格列汀，沙格列汀，维格列汀）,Michael T.Clinical Medicine 65(3):385-411中国2型糖尿病防治指南2010年版,O

4、HA疗效、降糖特点及不良反应,中华内分泌代谢杂志.2011 .27(5):a-4,二甲双胍治疗的使用方法及禁忌证,陆菊明.中华内科杂志 2002;41(6):428-9.中国2型糖尿病防治指南2010年版潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3.产品说明书,使用方法,肾功能不全 肝功能不全 严重感染、缺氧或接受大手术 静脉注射碘化造影剂期间 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者 严重心肺疾患 长期酗酒者,禁忌症,TZD类药物用法,中国2型糖尿病防治指南2010年版产品说明书,TZD类禁忌,SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理

5、. 2010年10月16日,罗格列酮警示语增加以下内容：本品仅适用于其他降糖药无法达控的2型糖尿病患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危险因素的患者有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者严重血脂紊乱的患者65岁以上老年患者慎用本品,吡格列酮警示语增加以下内容：本品禁用或慎用于以下患者有膀胱癌既往史的患者慎用有膀胱癌现病史的患者禁用考虑吡格列酮的降糖效益外，同时要关注其可能导致的癌症复发的风险,http:/ 关注吡格列酮的膀胱癌风险,http:/ 警惕罗格列酮的心血管系统不良反应,-糖苷酶抑制剂使用方法及禁忌证,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版

6、社.2000.200.产品说明书中国2型糖尿病防治指南2010年版,使用方法,明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及严重造血系统功能障碍,禁忌症,磺脲类代谢特点及禁忌症,中国2型糖尿病防治指南2010年版叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801.杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716,磺脲类药物的选择：老年或餐后血糖升高为主者，宜选用短效类 病程长、空腹血糖较高者可选用中-长效类

7、 轻-中度肾功能不全者可选用格列喹酮磺脲类药物的禁忌症 1型糖尿病患者 糖尿病急性并发症者 妊娠或哺乳期妇女 急性严重感染、手术、创伤 急性心梗、脑血管意外等应激状态 同时使用糖皮质激素,代谢特点,磺脲类降糖药的用法,中国2型糖尿病防治指南2010年版产品说明书,格列奈类的独特特点及禁忌症,口服吸收快，起效快，作用时间短；恢复胰岛素早相分泌，尤其是瑞格列奈，产生类似生理胰岛素的分泌模式低血糖风险和程度较磺脲类药物轻,独特特点,禁忌症,1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者,中国2型糖尿病防治指南 2010年版 Schmitz O,et al.Diabetes Care200

8、2;25(2):342-6.冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi,et al.J Clin EndocrinolMetab2004;89:4553-7.,生理性胰岛素分泌,第3代胰岛素类似物更模拟生理性胰岛素分泌,早餐,睡前,晚餐,午餐,胰岛素类似物更好地模拟了生理性的胰岛素分泌,格列奈类的使用方法,.产品说明书,那格列奈：每日三次，每日剂量范围约120360mg，主要餐前服药，如进餐后服用，吸收率下降。瑞格列奈：每日三次，每餐剂量0.5-4mg，每日最大剂量不超过16mg餐时服用，不进餐不服药。,各类药物的优势和劣势,1Krentz A and

9、 Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910917.,糖尿病的药物治疗,胰岛素的发展,1921年Benting和Best成功的从狗的胰腺提取物中获得和初步提纯了胰岛素。挽救了千百万糖尿病患者的生命,23,在前,之后,1922,1型糖尿病-胰岛素治疗,未来,药用胰岛素的发展史,胰岛素类似物,动物胰岛素,发展史,胰岛素发展史上的第一次革命,第1代动物胰岛素由于其免疫原性导致胰岛素抗体产生、注射局部硬结、“胰岛素过敏反应”和胰岛素介导的皮肤反应等副作用,第2代重组人胰岛素,胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸

10、组成的A链和30个氨基酸组成的B链，氨基酸排列有种属差异,解决免疫原性,生理胰岛素作用模式,预混人胰岛素30R,短效人胰岛素,NPH,生理胰岛素作用模式:餐时相关的胰岛素峰值基础胰岛素,目前第2代人胰岛素制剂不能很好模拟生理性胰岛素分泌,胰岛素发展史上的第二次革命,第2代重组人胰岛素,第3代胰岛素类似物,解决模拟生理性分泌模式的问题,生理性胰岛素分泌,第3代胰岛素类似物更模拟生理性胰岛素分泌,早餐,睡前,晚餐,午餐,长效胰岛素类似物：如诺和平提供基础胰岛素，通常睡前注射速效胰岛素类似物：如诺和锐，优泌乐提供餐时胰岛素，餐时注射预混胰岛素类似物：如诺和锐30 提供基础和餐时胰岛素，餐时注射,胰岛

11、素类似物更好地模拟了生理性的胰岛素分泌,1-2-3代胰岛素制剂特点小结,* 免疫原性高，易皮肤过敏，诱发胰岛素抗体出现,胰岛素分类,动物胰岛素（第1代） 基因重组人胰岛素（第2代） 胰岛素类似物（第3代）,速效胰岛素类似物短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括 预混胰岛素类似物）,按物种分类,按作用时间分类,按作用特点分类,速效胰岛素类似物 如：诺和锐、优泌乐TM短效人胰岛素 如：诺和灵 R、优泌林 R长效胰岛素类似物 如：诺和平 、来得时中效人胰岛素 如：诺和灵 N、优泌林N预混胰岛素类似物 如：诺和锐30、优泌乐TM25预混人胰岛素 如：诺和灵30R/

12、50R、 优泌林 70/30,餐时胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,糖尿病的药物治疗,胰腺,胃,心脏,大脑,肝,Adapted from Baggio 213157,肠,心血管保护功能,饱腹感学习能力和保护神经系统 (动物实验),胃排空,葡萄糖生成,葡萄糖依赖性胰岛素分泌,胰岛素合成,葡萄糖依赖性胰高糖素分泌,胰高糖素样多肽1与人体多种生理效应直接相关,GLP-1,L细胞分泌 GLP-1被 DPP-4 分解,2型糖尿病患者诊断时细胞功能已明显降低，且随病程延长而逐渐减退, 细胞功能 (%, HOMA),Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:13953 (data a

13、re from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958),HOMA: homeostasis model assessment,2型糖尿病患者的胰岛结构破坏明显,Rhodes. Science 2005;307:3804,2型糖尿病患者的细胞凋亡增加,Butler et al. Diabetes 2003;52:10210; Meier et al. Diabetologia 2005;48:22218,BMI, body mass index,凋亡 (细胞/胰岛)/(% 细胞面积),肥胖,消瘦,2型糖尿病,健康对照,2型

14、糖尿病,健康对照,n=35,n=17,n=41,n=16,血糖逐渐恶化，低血糖风险增加,心血管风险增加,体重增加,细胞功能逐渐减退,GLP-1可有效解决当前2型糖尿病治疗的多重挑战,GLP-1受体激动剂的分类,国内上市的GLP-1受体激动剂主要为:利拉鲁肽-诺和力艾塞那肽-百泌达均需皮下注射可单独使用或与其他口服降糖药联合使用。,中国2型糖尿病防治指南2010年版,利拉鲁肽与天然人GLP-1的同源性高，较少生成抗体,与人GLP-1的同源性 (%),LEAD1-5, Data on file; DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092,利拉鲁肽,0,2

15、0,40,60,80,100,艾塞那肽,97%,53%,抗体生成率 (%),利拉鲁肽,0,20,40,60,80,100,艾塞那肽 + 二甲双胍,49%,8.6%,研究时间: 利拉鲁肽 26 周; 艾塞那肽 30 周,糖尿病的药物治疗,全线产品 贴心关怀,口服降糖药,诺和龙是世界上第一个非磺脲类胰岛素促泌剂，适用于2型糖尿病患者。诺和龙也是唯一一个没有肾功能不全禁忌症的口服降糖药。,诺和龙的药代动力学特点决定其有效改善早相,诺和龙可模拟生理性胰岛素分泌应答快速起效、快速达峰，确保餐时胰岛素快速应答，改善早相快速代谢，两餐间胰岛素分泌恢复到基础水平,诺和龙产品说明书,起效时间：030分钟达峰时间

16、：1小时半衰期： 1小时4-6小时被清除,重塑早相，信心掌控-胰岛素促泌剂的理想选择,全线产品 贴心关怀,人胰岛素诺和灵系列 - 更多选择，更多信任！,46,短效诺和灵R 黄色,中效诺和灵N 绿色,预混诺和灵30R 红棕色,预混诺和灵50R 灰色,诺和灵人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵人胰岛 素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传媒感染的危险性,短效人胰岛素(黄色）,笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的大约3倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素重的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应

17、,中效人胰岛素（绿色）,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,预混人胰岛素（红棕色）,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,预混人胰岛素（灰色）,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,全线产品 贴心关怀,人胰岛素类似物诺和锐系列 - 引领胰岛素治疗的全面升级!,速效诺和锐30 蓝色,预混诺和锐30 蓝色,长效诺和平 绿

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