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1、肩关节解剖及入路介绍,1,t课件,4,1,3,2,5,肩胛骨,3. 喙突4. 肱骨头5. 关节盂,1. 锁骨2. 肩峰,肩关节骨骼,2,t课件,前方的韧带,前面,3.,2.,1.,4.,1. 盂肱上韧带2.盂肱中韧带3.盂肱下韧带4. 喙肩韧带,侧面,3,t课件,盂唇和盂肱韧带,1.,1.盂唇2. 盂肱上韧带3. 盂肱中韧带4.盂肱中韧带,3.,2.,6,7,4.,5.,6.,5. 关节盂6.腋下袋,4,t课件,Anterior,12,3,6,9,2,10,8,4,Posterior,盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 右肩的反向.),10 212 63 96 - 12,关节盂的钟面,5,
2、t课件,前面,侧面/后面,肩峰下囊是个潜在的空间直到充满了流体在关节镜手术中,肩峰下囊,6,t课件,前面观,侧面/后面观,肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成,1.,2,3,4,1. 肩胛下肌,2. 冈上肌,肩袖,3. 冈下肌,4. 小圆肌,7,t课件,肩胛下肌,冈上肌,Anterior View,8,t课件,冈下肌,小圆肌,冈上肌,Posterior View,9,t课件,肩袖 关节镜下观,Rotator Cuff,Humeral Head,10,t课件,肩关节镜手术,关节镜手术和切开手术的主要区别 得到一个完整、清晰的手术视野任何手术，出血都会妨碍观察。肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视
3、野血红一片。 这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。获得清晰的视野： 假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在=100mmHg 适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持在60mmHg，正常的生理盐水作为灌注液,11,t课件,肩关节镜手术,避免引起出血的血管胸肩峰动脉干在肩峰支分布的关系易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部 分区域。 可用Vulcan等离子射频汽化仪（Smith&nephew)，进行有效的止血。 可用ACCESS15肩关节灌注系统（Smith&nephew)调整关节内压力及流速等,12,t课件,肩关节镜手术,关节镜 使用
4、笔直的0度镜头可能在关节镜手术中更容易操作 但是能达到感兴趣部位，直线性而又毫无阻挡的路径，这是不常见。 手术医生使用有角度的关节镜（30度及70度），通过旋转关节镜，但又不改变关节镜位置，成倍增加视野,13,t课件,肩关节镜手术,入路入路位置不当会使整个关节镜手术的操作过程碰到很多的障碍。常用入路：后侧入路，前侧入路，5点钟位入路，前上外侧入路，Port of Wilmington入路和后外侧入路首先建立后侧入路后，建立其他入路皮肤切口前用腰穿针确定适当的进入角度交换棒在定位针的旁边向下走行交换棒上套上鞘管,14,t课件,肩关节镜手术,A:后侧入路B:前侧入路C:前上外侧入路D:Port o
5、f Wilmington 入路E:后外侧入路F:5点钟入路,15,t课件,肩关节体外标记,16,t课件,肩关节体外标记,17,t课件,肩关节镜手术,后侧入路: 通常在肩峰后外侧角内侧(1-2CM)和下方(1-2CM)一个横指宽处建立后侧入路. 但是这个入路过于靠上和靠外侧,原因: 1)在后上盂唇附近,距离近,评估这个结构有时会显得困难 2)手术操作时间长,皮下肿胀可能会使皮肤切口进一步向 上向外侧移动 保证恰当的定位,触摸由内侧的肩胛盂、外侧的肱骨头 和上方的肩袖形成的肩后三角区。 用带钝性内芯的关节镜鞘管指向喙突插入,18,t课件,肩关节镜手术,19,t课件,肩关节镜手术,前侧入路：从后侧入
6、路观察。建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧。这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的骨床准备，可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。,20,t课件,肩关节镜手术,5点钟位入路；建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放置锚钉。但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过低位前侧入路进行,21,t课件,肩关节镜手术,前上外侧入路：一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM
7、处。用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角处。对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入路，即为Port of Wilmington 入路。可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。,22,t课件,肩关节镜手术,Port of Wilmington 入路建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚钉的基本入路。,23,t课件,肩关节镜手术,后外侧入路建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外侧4-6
8、CM进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿针建立恰当的进入角度,24,t课件,肩关节手术,选择恰当的工作鞘管 通常使用5.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同时带有螺纹，这样可以防止滑脱。,25,t课件,肩关节手术,选择合适的穿梭器械 有效的穿透软组织进行缝线穿梭,26,t课件,肩关节手术,选择合适的操作器械 关节镜下直视下,在关节腔内通过合适的手术器械来进行手术操作。（部分如下）1) 缝线抓钳和组织抓钳2）滑动剪线器3）推结器4）Bankart 挫,27,t课件,肩关节手术,选择合适的过线器械 进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。,28,t课件,肩关节手术,选择合适的穿梭器械 进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。,29,t课件,肩关节手术,选择合适的穿梭器械 进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。,30,t课件,肩关节镜手术体位,沙滩椅位,31,t课件,肩关节镜手术体位,侧卧位,32,t课件,肩关节打结方式,有多种打结方式目前国内以SMC结居多 打结方式详见稍后短片,33,t课件,SMC打结方式211方式,34,t课件,35,t课件,
